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刘凯

副主任医师徐州医科大学附属医院

海马，也称海马结构，位于两侧大脑半球颞叶的内侧深部，形似中药中的海马，故此而得名。海马为脑内最易发生癫痫活动的神经结构，海马内任何物理或化学性质的紊乱都会引起一系列痫样后放电，这种活动可扩散至其它脑结构内，引起癫痫发作。癫痫的治疗需要积极的治疗原发病。如是确诊是海马硬化引起的课考虑进行手术。 展开 2010-07-15 06:01:26

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尹忠诚

主任医师徐州医科大学附属医院

癫痫是一种常见的神经系统疾病，随着神经影像学诊断技术的发展，海马硬化与癫痫的关系日益受到重视，报道约有60%～70%的癫痫患者伴有一侧海马硬化。动物研究发现癫痫敏感性长期增强的动物常伴有海马硬化，但二者的因果关系尚难以确定。 1 概况 癫痫是神经系统仅次于脑血管疾病的第二大病种,严重影响病人生活质量。流行病学研究结果表明我国现有约 500～600 万癫痫患者 ,每年新发病例40 万左右。虽然新的抗癫痫药物不断出现 ,但国内外众多回顾性研究显示癫痫的1年缓解率为 65 %～80 %,约 2～3 成癫痫病人发作得不到缓解 ,成为慢性癫痫。新的抗癫痫药物也只能使少数慢性癫痫病人的发作获得完全控制.同时癫痫特别是难治性癫痫的发病机制尚不完全清楚 ,而难治性癫痫中颞叶癫痫占据相当大的比例。海马硬化被认为是癫痫特别是颞叶癫痫的重要病理改变。以海马神经元痫特别是颞叶癫痫的重要病理改变。以海马神经元胶质增生为表现的海马硬化被认为是颞叶癫痫的标志性病理改变 。但海马硬化的发生机制不完全明确 ,它是颞叶癫痫的病因或结果 ,近百年一直争论不休。目前比较合理的看法是海马硬化形成是一动态演变过程。 海马结构属于边缘叶 ,位于半球的内侧面 ,包括海马(海马本身、Ammon 角)和齿状回两部分 ,海马和齿状回象两个 U 字形交锁的板层 ,一个固定于另一个之中。海马结构凸入侧脑室的颞角 ,呈弧形包绕着中脑 ,分为头、体、尾部三个区域 ,全长为 4.0～4.5cm。海马是最简单的皮质结构 ,多采用 Lorentede命名法 海马分为 CA1 、CA2 、CA3 和 CA4区。目前认为海马的功能与记忆有关 ,海马损伤后主要引起记忆障碍,尤其是短期记忆和空间记忆障碍。 另一方面与颞叶癫痫有关。 海马硬化的主要病理表现为海马萎缩 ,在海马结构一些区域神经元脱失和胶质增生 ,病变的描述有以下几种： (1) CA1 区和 CA3 区锥体细胞严重丧失; (2) CA4区多形细胞减少; (3) 病变累及到齿状回 ,伴有颗粒细胞减少;相反 , CA2 区一般不受损害。下脚( Subiculum)不受累或轻度受累 ,另外可能见到杏仁核神经元减少伴胶质增生。海马硬化最早由 Falcomer 等提出 , 又叫颞叶内侧硬化。其病理特征主要是神经元丢失和胶质细胞增生 , 往往同时伴颞叶萎缩。其可能的原因与婴幼儿童时期的各种损伤(外伤、惊厥、高热痉挛等) 有关。婴幼儿时期海马等结构处于生长成熟时期 , 同时由于海马结构的易损性 , 各种外伤容易造成海马神经元死亡丢失 , 而神经细胞的丢失刺激了剩余神经元的生长和异常神经元突触的重组 , 这些重组的网络引起异常放电 , 诱发癫痫 。主要病理改变为： (1) 海马30 %～ 50 %的神经元丢失。(2)海马的抑制性神经元丢失。(3)神经突触重新组合。(4)神经胶质增生和水肿。(5)神经元的脱髓鞘改变。上述病变可单侧海马受累 , 也可双侧对称性或不对称性受累。 2 国内外研究现状 2.1 海马硬化与颞叶癫痫 早在 1880 年 ,Sommer就提出海马萎缩可能与颞叶癫痫相关 。后续大量研究表明 80 %的颞叶癫痫源自于海马 ,并伴随有海马硬化表现 ,因此提出海马硬化可能是癫痫的原因 。MRI技术的应用发现临床诊断颞叶癫痫者的绝大多数存在有海马形态学上的改变 (萎缩) 。动物模型,以及来自于患者的手术切除标本的病理学检测也证实了以海马神经元缺失、AC为主的神经胶质增生、以及苔藓纤维出芽为表现的海马硬化存在。 2.2 海马硬化病理生化改变与癫痫发作 研究发现：神经元丢失具有一定的区域选择性 ,以 CA1 起始部、CA3 和齿状回门区最明显 ,C2 区和颗粒细胞区受累轻微 。AC表现为体积增大 ,突起增多 ,表达胶质细胞酸性纤维蛋白(glial fibrillary acidic ,protein , GFAP)增加 ,增加 ,其谷氨酸脱氢酶、葡萄糖6 磷酸脱氢酶、乳酸脱氢酶同功酶活性均明显增高 ,相邻AC之间缝隙连接增加等。具有这些表现的 AC 被称之为 activated AC(活化或者激活的 AC) 。活化性 AC的其他特征还包括分化状态(differentiationstate)AC向增殖状态(proliferation state)转化 ,同时伴随 AC相关细胞因子如 S2100β、转移生长因子β(TGF2β)等以及 AC 代谢性谷氨酸受体(mGluR)3 和25 表达增加 。以 Falconer 等为代表的学者认为海马和杏仁核是异常神经冲动的起源 ,由此发出的异常脑电波向皮质扩散而导致癫痫的发作 ,称之为“点燃”(kindling) ,即由于缺氧等原因的损伤，导致海马神经元的丢失和胶质增生 ,后者再引起癫痫发作 。然而海马选择性神经元丢失并不是颞叶癫痫的特有表现,缺氧/再给氧、缺血再灌注、低血糖等均可引起海马选择性的神经元丢失 ,并伴有AC的活化。反复癫痫发作可通过缺氧 ,或者直接神经元损害机制 ,导致海马神经元丢失和胶质增生。因此有证据提示上述表现可能是癫痫发作的后果。 2.3 海马门区神经元脱失与癫痫发作 除了海马结构兴奋性投射神经元脱失外 ,国内研究 发现门区神经元脱失是海马硬化的特征性表现。这提示门区神经元脱失较兴奋性投射神经元的脱失在 HS形成中更为重要 。穿通径路刺激模型也证明门区神经元最易受损。其次是 CA3 锥体细胞。某些颞叶癫痫患者的海马病理表现甚至只有门区神经元的脱失。这提示门区神经元的脱失在难治性癫痫的发病中可能起着“启动”的作用 。正常状况下 ,门区神经元接受穿通径路兴奋刺激 ,而硬化海马的兴奋性刺激增强 ,导致门区神经元直接受损。由于门区神经元的减少 ,它们和颗粒细胞树突形成的突触点减少 ,未受损的抑制性神经元轴突出芽占领这些突触 ,对残存颗粒细胞树突过度神经支配 ,同时也可以通过抑制性神经元相互间的突触联系产生脱抑制效应。这样神经环路重新组合的结果是颗粒细胞膜电位同步化 ,于是兴奋性传入冲动将触发大量颗粒细胞过度放电 ,兴奋性传入冲动通过齿状回传入海马。同时 ,门区兴奋性神经元的脱失 ,也支持了篮细胞休眠假说( 由于来源于门区神经元兴奋性传入的减少 ,造成中间神经元的抑制效应减弱 ,从而颗粒细胞过度兴奋) 。而且颗粒细胞和 GAD 篮细胞间相互作用 ,齿状回的病理破坏逐渐加重。 2.4 海马MFS 与癫痫发作 颗粒细胞对海马结构功能有着关键性的影响 ,被认为起着“闸门”效应。在外伤、缺氧等病理情况下 ,颗粒细胞产生苔藓纤维芽孢 ,颗粒细胞间构成了异常的局部兴奋性突触环路 ,使颗粒细胞与锥体神经元具有相同的结构而更易受损。海马颗粒细胞苔藓纤维出芽(Mossy fiber sprouting ,MFS)是颞叶癫痫海马可塑性改变的最主要特征之一 ,它不仅见于众多颞叶癫痫动物模型，也见于人类颞叶癫痫中。MFS 到底是海马神经元丢失的附带现象 ,还是边缘发作所导致的病理学异常 ,也一样存在巨大争论。多数学者认为海马神经元特别是门区和 CA3 区细胞死亡是诱发 MFS的关键因素。但近年一些研究结果强烈提示 MFS 并不是神经元死亡的补偿反应 ,而是癫痫发作的结果。因此有学者提出 MFS是长期癫痫发作和神经元丢失共同引起 。同时作为 MFS 的意义 ,也有不同的看法。一般认为 MFS 及突触重构改变了门区及内分子层局部的环路 ,在颗粒细胞间形成异常兴奋性联系 ,增加了发作敏感性而促进癫痫的形成。但近年研究结果提示 MFS 在增加颗粒细胞间异常兴奋性的同时 ,也恢复了对抑制性中间神经元的兴奋性传入 ,增加了对颗粒细胞的侧旁抑制 。 总之 ,海马硬化可能是癫痫的原因 ,也有可能是癫痫的结果。无论从海马的血管理论 ,以及神经介质等理论 ,都不能用单一理论去解释成因问题 ,近年比较一致的看法是两者可相互影响、相互加重 ,形成恶性循环。 展开 2010-07-15 09:48:13