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脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)，是由于各种不同致病原因引起的脊髓结构和功能的损害，造成损伤平面以下脊髓功能（运动、感觉、反射等）的障碍。它是一种严重的残疾性损伤，往往造成不同程度的截瘫或四肢瘫，严重影响患者的生活自理和参与社会的能力。
很多因素及疾病均可引起SCI,大致可分为创伤性和非创伤性，创伤性包括骨折、刀伤、枪伤等导致；非创伤性包括：河南中医学院第一附属医院康复中心华东
血管性：动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉炎等。
感染性：格林巴利综合征、横断性脊髓炎、脊髓前角灰质炎等。
退行性：脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞等。
占位性：各种肿瘤，原发性肿瘤如，脑（脊）膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓瘤等；继发性肿瘤如，继发于肺癌、前列腺癌的脊髓肿瘤。除肿瘤外占位性病变还见于严重腰椎间盘突出症、脊椎滑脱、椎管狭窄等。
西医诊断标准
1.定性诊断：
完全性脊髓损伤：损伤平面以下的运动、感觉、生理反射、括约肌功能完全丧失。
不完全性脊髓损伤：损伤平面以下的运动、感觉、功能仍有部分保留。
国际脊髓功能损害分级
A 完全性损害。骶段无感觉或运动功能。
B 不完全性损害。神经平面以下包括骶段(S4-5 )有感觉功能，但无运动功能。
C 不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力<3级。< div="">
D 不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力R3级。
E 正常。感觉和运动功能正常。但肌肉张力增高。
2. 定位诊断：
根据感觉平面和运动平面来确定损伤平面。
3. 功能诊断：
采用美国脊柱损伤协会（ASIA）于2000年修订的第5版《脊髓损伤神经学分类国际标准》中感觉和运动检查的项目与评分方法，对感觉和运动功能进行检查，确定感觉和运动平面以及脊髓损伤水平。并对患者的日常生活能力作出检查。
感觉关键点
平面
部位
平面
部位
C2
枕骨粗隆
T8
第八肋间(T7与T9之间)
C3
锁骨上窝
T9
第九肋间(T8与T10之间)
C4
肩锁关节的顶部
T10
第十肋间(脐水平)
C5
肘前窝的外侧面
T11
第十一肋间(T10与T12之间)
C6
拇指
T12
腹股沟韧带中部
C7
中指
L1
T12 与L2之间上1/3处
C8
小指
L2
大腿前中部
T1
肘前窝的尺侧面
L3
股骨内上髁
T2
腋窝
L4
内踝
T3
第三肋间
L5
足背第三跖趾关节
T4
第四肋间(乳线)
S1
足跟外侧
T5
第五肋间(T4与T6之间)
S2
N窝中点
T6
第六肋间(剑突水平)
S3
坐骨结节
T7
第七肋间
运动关键肌
平面
关键肌
平面
关键肌
C5
屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)
L2
屈髋肌(髂腰肌)
C6
伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)
L3
伸膝肌(股四头肌)
C7
伸肘肌(肱三头肌)
L4
踝背伸肌(胫前肌)
C8
中指屈指肌(指深屈肌)
L5
伸趾肌(趾长伸肌)
T1
小指外展肌
S1
踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)
4.特殊检查：
脊柱X,脊柱MRI，脊柱血管造影等提示有脊髓损失，球-肛门反射，骶-尾部感觉、运动等判断是否度过脊髓休克期及损失平面。
必查项目：肾脏及泌尿系统彩超，骨盆平片，损伤位置正侧位X线，乙肝五项，血栓止血五项，尿液分析，残余尿量，膀胱容量，康复科相关评定量表等。
选查项目：脊柱MRI，脊柱血管造影，尿培养以及药物敏感试验，尿液流变学检查等。
【诊断流程】
对SCI患者首先根据脊髓节段支配体表感觉区和运动区来诊断损失平面，根据该平面做相应平面的MRI、CT、X等，以明确对脊髓损伤的诊断。根据球-肛门反射的结果判断是否度过脊髓休克期，根据其他特殊检查结果诊断并发症的出现。
西医治疗
脊髓损伤急性期手术后用糖皮质激素、高渗性脱水剂、自由基清除剂等，康复期间可根据并发症情况对症处理抗感染、预防静脉血栓等药物应用。
现代康复治疗
1．运动治疗
急性期康复训练
1）时间：在临床抢救告一段落，生命体征和病情基本平稳，记住稳定即可开始康复训练。
2）急性期：（伤后8周）主要采取床边训练法。
3）训练目的：主要是防止卧床并发症（制动综合征）如预防肌肉萎缩、骨质疏松、关节挛缩畸形等，为今后康复治疗创造条件。
4）训练内容：
（1）正确卧位：正确卧位可以帮助防止关节挛缩和压疮。
（2）早期坐起及起立训练：对脊髓损伤患者脊柱稳定性良好者早期（在伤后/术后1周左右）开始坐位训练，从床头30度开始，无不良反应可将患者每天床头升高15度，一直到正常坐位90度，并维持继续训练，如有不良反应，、则应将患者床头调低，回复原体位。以后减少升高的角度及速度，使患者逐渐适应后，在缓慢抬高床头使患者坐起，完成训练。起立床训练宜在伤后/术后第三周以后开始进行，患者经过坐起训练后，无直立性低血压等不良反应，即可考虑起立训练。起立训练从倾斜20度开始，角度渐增，8周后达到站立90度，训练时间同坐起训练一样，应注意观察患者反应，防止直立性低血压反应发生，如有不良反应发生，应及时降低站立斜床的高度。
（3）被动关节活动练习
（4）选择性肌力练习
（6）呼吸及排痰训练
恢复期康复训练
1）训练目的：应先确定各种不同损伤水平患者的康复目标，使患者使用尚有功能的肌肉，学习相关的技术，完成尽可能独立地进行自理生活的各种活动，完成从一个地方到另一个地方的转移，甚至要努力重新就业。
2）训练内容：
（1）持续肌力训练：目的是强化残存肌肉的力量，恢复实用肌肉功能。
完全性脊髓损伤患者肌力训练的重点是肩和肩脚带的肌肉，特别是背阔肌、内收肌、上肢肌肉、腹肌。不完全性脊髓损伤，残留肌肉一并训练。肌力3－4级的肌肉，可以用主动运动进展到抗租运动；肌力2级时可以采用助力运动、主动运动；肌力1－2级时除采用功能性电刺激的方式进行训练外还可进行助力运动，但应强调主观用力，避免以被动替代助力运动。肌力为0级时采用低频调制中频电刺激，干扰电流疗法，电生物反馈疗法并可结合按摩与被动运动；肌力训练的目标是使肌力达到3级以上。脊髓损伤患者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧床、坐位时均要重视训练肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱二头肌训练和握力训练。对于采用低靠背轮椅者，还需要进行腰背肌的训练。卧位时可采用举重、支撑，坐位时利用支撑架等。
（2）肌肉的柔韧性和关节活动范围的训练
如患者被动的关节活动范围正常，那关节活动范围训练在康复训练计划中就只占较小比例，每天进行几分钟训练就可以保持充分的关节活动范围。
如果患者主要关节有活动范围受限，那么关节活动范围的训练就是治疗计划的中心部分。因为很小的关节活动受限，也可能构成对患者ADL活动的严重影响。
（3）功能训练：
单纯的肌力肌肉柔韧性和关节活动范围的训练，不会提高患者的功能，所以功能性训练时康复训练中的重要内容。功能训练应尽早开始，SCI患者通过训练可以学会残存肌力的代偿和一些运动技巧来完成身体的移动、自理生活既适应周围环境。当患者掌握及学会使用更多的技巧后，其活动水平的提高就可以更快地提高肌力和柔韧性。在增强肌力，提高柔韧性和扩大关节活动范围的训练的同时，强调进行技巧性的平衡训练，可以最有效的帮助患者达到独立。
功能训练措施包括：
①床上翻身训练
②床上移动训练
③坐位训练 坐位可分为长坐位（膝关节伸直）和端坐位（膝关节屈曲90度)。进行坐位训练前患者的躯干需有一定的控制能力或肌力，双侧下肢各关节活动范围，特别是双侧髋关节活动范围需接近正常。坐位训练可分别在长坐位和端坐位两种姿势下进行。实现长坐才能进行穿裤、袜和鞋的训练。坐位训练还包括坐位静态平衡训练，躯干向前、后、左、右侧以及旋转活动时的动态平衡训练。在坐位平衡训练中，还需逐步从睁眼状态下的平衡训练过渡到闭眼状态下的平衡训练。
④转移训练 转移是SCI患者必需掌握的技能。包括帮助转移和独立转移。帮助转移有三人帮助、两人帮助和一人帮助。独立转移则由患者独立完成转移动作。转移训练包括床与轮椅之间的转移、轮椅与坐便器之间的转移、轮椅与汽车之间的转移以及轮椅与地之间的转移等。在转移训练时可以借助一些辅助器具，例如滑板。
⑤步态训练 先要进行步态分析，以确定髂腰肌、臀肌、股四头肌、N绳肌等肌肉的功能状况。完全性脊髓损伤患者步行的基本条件是上肢有足够的支撑力和控制力。如果要有具有实用步行能力，则神经平面一般在腰或以下水平。对于不完全性损伤者，则要根据残留肌力的情况确定步态的预后。步行训练的基础是坐位和站位平衡训练，重心转移训练和髋、膝、踝关节控制能力训练。同时早期步行训练还借助减重训练完成，因脊髓损伤患者存在体位性低血压、骨折、皮肤破损等并发症,所以可将训练开始时间延至伤后8周左右，脊髓损伤患者应达到Ａ ＳＩＡ分级的Ｃ或Ｄ级,能直立,下肢能负重,肱三头肌肌力达到3级，此时能保证患者的安全,同时可达到令患者满意的治疗效果。关节控制肌的肌力经过训练仍然不能达到3级以上水平者，必须使用适当的矫形器以代偿肌肉的功能。达到站位l级平衡时，患者可以开始平行杠内练习站立及行走，包括三点步和四点步、二点步，并逐步过渡到助走器或双杖行走。行走训练时要求上体正直、步伐稳定、步态均匀。耐力增强之后可以练习跨越障碍、上下台阶、摔倒及摔倒后起立等。步行训练的目标是：a.社区功能性行走：终日穿戴矫形器并能耐受，能上下楼，能独立进行日常生活活动，能连续行走900 m 。b.家庭功能性行走：能完成上述活动，但行走距离不能达到900m,c.治疗性步行：上述要求均不能达到，但可借助矫形器进行短暂步行。
⑥轮椅训练 伤后2-3个月患者脊柱稳定性良好，坐位训练已完成，可独立坐15分钟以上时，开始进行轮椅训练。上肢力量及耐力是良好轮椅操纵的前提。轮椅训练包括向前驱动、向后驱动，左右转训练，前轮翘起行走及旋转训练，上斜坡训练和跨越障碍训练，上楼梯训练以及下楼梯训练，越过马路镶边石的训练，过狭窄门廊的训练及安全跌倒和重新坐直的训练。注意每坐30分钟，必须用上肢撑起躯干，或侧倾躯干，使臀部离开椅面减轻压力，以免坐骨结节发生压疮。
⑦矫形器的使用 配用适当的下肢矫形器为很多截瘫患者站立步行所必需。通常腰髓平面损伤有踝关节不稳，但腰、腹肌功能存在，尚能控制骨盆者可用膝踝足矫形器（KAFO)；下胸髓水平损伤，腰腹肌受损时须用带骨盆托的髋膝踝矫形器（HKAFO)。 KAFO与HKAFO的踝关节宜固定在背屈的位置，使站立时下肢稍前倾，以便利用髋过伸姿位保持髋部稳定及平衡。支具的各节段应牢固固定于各节段肢体，使应力分散，防止压疮形成。
⑧日常生活活动能力的训练 SCI患者特别是四肢瘫患者，训练日常生活活动能力尤其重要。自理活动，如吃饭、梳洗、上肢穿衣。能在床上进行时，就应过渡到轮椅上进行的水平。洗澡可在床上或洗澡椅上给予帮助完成。借助一些自助器具有利于动作的完成。环境控制系统及护理机器人可极大的帮助四肢瘫患者生活自理。此外，ADL训练应与手功能训练结合进行，包括手功能重建后。
2．作业治疗
1）卧床阶段作业治疗的内容以预防关节挛缩、浮肿变形为主。
（1）良姿位的保持 作业治疗师可协助运动疗法师完成，或者指导护理人员、家属完成。
（2）卧床时的体位变换 一般每2个小时翻身一次，每次应检查有无皮肤压红，以防止压疮形成。也可指导家属完成。
（3）关节活动度的维持 早期就应该培养患者自主训练的习惯，也可进行缓慢而柔和的被动活动所有关节。应尽量避免疼痛。
2）获得各种功能训练阶段的作业治疗
（1）对部分生活自理的C6损伤患者的训练
①关节活动度的维持和扩大训练 在较高的作业治疗桌上进行推滚筒训练；也可在作业治疗桌上进行一些使用上肢及手的作业活动；学习使用橡皮泥完成某些工艺品的制作；举木钉作业；手动功率车作业；推砂磨板作业；肩抬举作业等。
②肌力增强训练 加大阻力的手动功率车的训练；在抬举棒上绑沙袋或在患上肢戴上沙袋的肩抬举作业；强拉力器的训练；举哑铃等抗阻力自主运动。
③ 坐位平衡的改善训练 推滚筒时应尽量使躯干前伸，在家属的帮助下返回原位，此过程嘱患者尽量把注意力放在腹部及背部肌肉的力量使用上；也可在作业治疗桌上完成某些作业活动，如举木钉、擦桌子、托乒乓球等。
④轮椅驱动的训练 作业治疗师指导患者配戴手套或在手轮上缠布条，并鼓励患者尽早开始驱动轮椅的练习，并积极应用于日常生活中。
⑤日常生活动作的训练 作业治疗师指导患者洗脸、洗手、刷牙等日常生活动作，鼓励患者在家属的部分帮助下完成更复杂的日常生活动作以及作业治疗室内有关日常生活训练板的使用。
⑥辅助具 作业治疗师可以根据患者上肢功能恢复的情况，指导患者制作或购买万能袖带等辅助具，以独立完成进食、刷牙等动作。
（2）基本自理的C7、C8损伤患者的训练 除了跟C6损伤的患者的训练项目之外，还要进行以下几方面的训练：
①增强肌力的训练 主要以三角肌、胸大肌、肱三头肌、背阔肌的肌力增强训练为主：指导患者在不同的方位进行墙拉力器训练；也可在患上肢戴上足够重的沙袋在作业治疗桌上完成更复杂的作业活动。
②手指抓握能力及灵巧性训练 利用橡皮泥完成某些工艺品的制作；绘画；夹夹子；拧螺丝、螺母；结绳等。
③ 日常生活活动能力的训练 日常生活能力训练板的指导训练；鼓励患者在家属的陪同下在坡道、人员密集的街道上进行轮椅的操作；指导患者尽量独立完成个人的卫生动作（如刷牙、洗脸、穿衣等）。
3）回归家庭、社会的准备阶段的作业治疗
（1）患者经过在医院的治疗和训练，最终要回归家庭、社会，所以作业治疗师要根据患者的功能恢复情况，进行一些家庭环境设施的部分改造指导，为患者提供最大的便利。作业治疗师应该指导患者的家属成员也应该面临和患者一样的适应问题，并为他们提供良好的帮助和支持，共同帮助患者重塑自身的生活目标并在生活中找到自己应有的位置。
4）作业训练过程中部分并发症的处理
（1）皮肤破损或压疮 作业治疗师指导家属每天对患者进行皮肤的检查，避免皮肤的破损或压疮的形成。
（2）体位性低血压 在患着进行作业治疗时，若出现头晕、出虚汗等低血压症状时，应调整靠背的坡度以缓解症状；若稍休息片刻仍有以上症状，应急送至病房休息并通知康复医师。
3. 理疗
神经肌肉电刺激疗法vNMESw治疗废用性肌萎缩，改善血液循环，增加或维持关节活动度，促进肌肉运动再学习和易化。治疗时将电极放于要训练的肌肉肌腹，选用对称双向方波，频率为1----100Hz，通断比为1：1-----1：15之间，电流选运动阈，每次10-----20分钟，每日1----4次。抗痉挛治疗时将先后出现的两组方波分别刺激痉挛肌和拮抗肌，使二者交替收缩，每次7---15分钟，以引起肌肉明显收缩为准，每日1----2次。
经皮神经电刺激疗法vTENSw治疗各种急慢性的疼痛，改善血液循环。治疗时将电极置于痛点，运动点，扳机点，穴位上，常用不对称双向方波，频率为1----150Hz可调，脉宽为0.04---0.3ms可调，电流从感觉阈逐渐增大至最大承受范围，每次10----20分钟，每日1-----2次。
常见并发症的护理
1、下肢深静脉血栓
1) 每天进行下肢被动活动。
2) 开始起床活动时需要用弹力绷带或穿弹力袜，适度压迫浅静脉。
3) 患肢避免静脉输液。
4) 采用裤腿状气囊连续充气及放气对全下肢施加脉冲机械压力的方法，加速下肢静脉血液回流。
2、压疮
1)选择合适的气垫床及坐垫。
2)保持皮肤及床单位整洁、干燥。
3)对身体不能活动的患者，每2小时变换体位，翻身时避免拖拉患者，以防组织受剪切压力损伤。
4) 做轮椅需要20分钟伸直双上肢撑起躯干使臀部离开坐垫，防止坐骨结节受压时间过长，每次支撑时间尽可能延长至20-30秒。
5) 改善全身营养状况，注意蛋白质、维生素的补充。
6)体重过重也是造成压疮的原因之一，过度肥胖者要适当减肥，控制体重。
四、情志护理
热证病人情绪易于激动，应注意避免情志刺激，情绪要保持开朗平和，对病势绵绵，日久难愈者可采取安慰疏导、暗示、转移等方法加强情志护理。要掌握心理变化，鼓励他们乐观、开朗，保持心情舒畅，劝慰患者要性格开朗，善于克服情绪影响,避免恼怒、抑郁、思虑等精神刺激。
五、饮食护理
肺热津伤的患者宜清淡、易消化，忌食辛辣、油腻、煎炙动火之品，忌烟酒，多食新鲜蔬菜、水果、稻米、白萝卜、梨、甘蔗、西瓜等。烦热口渴者应多饮清凉饮料。湿热浸淫的患者应避免不良的饮食习惯，注意营养及饮食宜忌，饮食宜清淡、细软易消化，宜选食清热除湿之品，如赤豆、冬瓜、绿豆，忌食酒、辛辣、海鲜、油腻甘肥之品，以免助湿生热。脾胃虚弱的病人饮食护理十分重要，应避免不良的饮食习惯，注意营养及饮食宜忌。饮食宜清淡、细软易消化，益气健脾，如山药、红枣、蛋类、瘦肉等，要少食多餐，定时定量，不暴饮暴食，忌食油腻、生冷、硬固、壅滞气机之品。阳虚、气虚、血虚患者宜食温补类膳食，如肉、蛋等，忌寒性食物及瓜果生冷；阴虚或血燥病人，宜用清补之类的饮食，如百合、银耳等，忌辛辣、油炸、煎炸等温躁动火伤阴之品。
六、用药护理
中药汤剂热症患者宜偏凉服用。虚证患者，服药时间长，有厌药心理，故中药当浓煎，可少量多次服。服药应在餐前或餐后1-2小时温服，以免影响食纳。
七、起居护理
应注意起居有节，动静结合，寒热适宜，保持环境舒适，空气新鲜，光照充足，温湿度适宜。平时应注意气候变化，防止感冒。锻炼时劳逸结合，避免过度疲劳。脾胃亏虚者注意保暖，室温宜略高而燥，可在脐部用毛巾被裹紧保暖，或加用热敷。肺热津伤患者应特别重视气候变化，并随气候变化增减衣被，病室宜通风凉爽、保持空气湿润。
八、健康教育
1、督促和指导患者自我训练：鼓励患者保持正确的体位，独立进行翻身、坐起；在控制好躯干平衡的同时，学习各种清洁卫生处理；经常学习和使用长腿坐，并在此基础上学习穿脱衣裤、鞋袜；用双手支撑练习床上移动；借助滑板学习用双手支撑练习由床到轮椅或由轮椅到床的转移；独立操纵轮椅；独立拿取食物和水，保证营养摄取，鼓励患者主动参与日常护理工作：每天做晨间护理时，鼓励患者自己翻身；发药时，鼓励患者自己取药、取水，自行服药；肌肉注射时，鼓励患者自己穿脱衣裤等，以促进患者提高功能独立性。
2、掌握二便管理办法，学会自己处理二便。教育患者执行定时定量饮水，通过有效的刺激，引发排尿反射，帮助患者改善排泄障碍；重视建立排便规律定时排尿的制度，教患者进行清洁导尿；大小便应用坐便器，周围要有扶手，以方便患者坐起转移，保证患者的安全。
3、教育患者掌握痿病康复治疗的常识，并积极配合治疗。
4、回归社会 配合社会康复和职业康复部门，协助患者做回归社会的准备，鼓励他们勇敢的面对未来。
【 疗效标准 】
1痊愈：
即功能完全恢复，治疗后损伤平面下的感觉或运动都恢复，功能状态达到完全独立水平，使用或不适用支具能独立完成各种日常生活活动（改良Barthel指数评价为100分）。
2显效：
治疗后损伤平面下的感觉或运动有所恢复，功能状态达到部分完全独立水平，使用或不适用支具能独立完成部分日常生活活动（改良Barthel指数评价为60分）。
3有效：
治疗后损伤平面下的感觉或运动有部分恢复或未恢复，，使用或不适用支具能独立完成小部分日常生活活动，日常生活能力和有关项有所提高，但仍需帮助。
4无效：
治疗后损伤平面下的感觉或运动无恢复， 治疗后功能独立水平较治疗前无变化或更差，日常生活活动完全依赖，或者患者死亡。
【出院指导】
1.对病人及家属进行有关痿病的健康教育 使他们了解饮食偏嗜、日常生活习惯对患者生活质量的影响。注重养生调摄，顺应四时五气，天人合一，重视精神调节，避免不良精神刺激，提高自我心理调摄能力，谨和五味，以促进患者的阴阳平衡。
2.增强病人自我形体锻炼的教育 因人、因时、因地制宜，鼓励患者自强不息，尽力主动参与日常护理工作，做到适量运动，促进气血流畅，使患者筋骨强劲，脏腑功能健旺，增强体质，避免褥疮等并发症的发生。
3.药物调摄，针灸推拿养生 三因制宜，予以中药、中成药及药膳预防疾病的发生，本病后期多为中脏的虚衰和脾胃之气的不足，扶正固本是用药的基本法则，多采用补益肾脾等药物调摄。教病人及家属常用的推拿康复手法以调节机体的生理、病理状况，调整和纠正异常姿势步态位置的异常等，从而发挥其防治疾病、保健强身的作用。
编辑者：华 东
