本文原载于《中华创伤杂志》2015年第6期

脊髓损伤的手术时机是一个复杂且存在较大争议的问题，全身和局部(也就是神经功能)的安全性和有效性决定了脊柱脊髓损伤的手术时机。《伴完全性脊髓损伤胸腰椎骨折急诊手术的临床意义》一文(下称该文)对胸腰段完全性脊髓损伤进行了急诊手术治疗的有益尝试，工作值得肯定。笔者从三个方面谈谈自己的观点。

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时间窗及局部神经功能的安全性和有效性

手术的目的是通过减压和固定促进神经功能的恢复。根据《新鲜胸腰段脊柱脊髓损伤评估与治疗》的专家共识[1]，出现不完全性脊髓损伤进行性加重是急诊手术治疗的指征。而对于完全性脊髓损伤，则应在条件允许的情况下，尽早手术治疗。但什么时间为"早" ？有研究显示，脊髓损伤后水肿在3 d达高峰，5 d出现灰质不可逆坏死，脊髓白质在7 d出现病理改变[2]。手术应在水肿高峰来临之前进行。研究表明，手术治疗的目的除了解除压迫、稳定脊柱外，还可以减轻继发反应[3,4]。根据大剂量甲基强的松龙冲击治疗的时限[5]，早期手术的时间窗应为8 h[6]。但在近5年的文献中，多将24 h作为早期手术的时间窗[7]。有学者也支持胸腰段脊髓损伤后24 h内行手术减压[8]。在2010年对美国脊柱外科医师的调查中，大多数医师主张在脊髓损伤后24 h内进行手术治疗[9]。

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对于完全性脊髓损伤，早期手术治疗能否促进神经功能恢复

目前大多数研究尚不能回答这个问题。原因之一是由于目前的研究并未将其作为完全性脊髓损伤的治疗目标，而是把减少并发症作为主要目标。另外一个重要原因在于目前对神经功能的评估尚不标准和全面：(1)完全性脊髓损伤的诊断是否准确。根据2011年美国脊柱损伤协会(ASIA)分级完全性脊髓损伤定义为最低段骶节(S4～S5)感觉和运动功能丧失(即无鞍区保留)[10]，即便是按照此标准进行评估，也会有3%的患者在随访中单向转化为不完全损伤[11]。(2)目前对脊髓损伤功能恢复的评估标准较为混乱。该文选择疼痛及工作状态的评价意义不大。而选择Frankel分级进行评定并不细致，至少应进行ASIA分级(ASIA感觉及运动评分)，才有可能最终鉴别出不明显的感觉及运动的恢复。(3)目前对脊髓功能的评估，过多关注运动及感觉功能的恢复，而忽视了重要的排尿及排便功能的恢复，这些功能的恢复在临床上是非常重要的。国内陆续出现了此类功能的评估标准[12,13]，希望能在今后的研究中应用，以全面评估术后脊髓功能的恢复情况，判断临床疗效。

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全身情况的安全性和有效性

早期手术能够降低并发症发生率、缩短住院时间。有学者使用Delphi方法进行系统评价，认为只要患者血流动力学平稳、无重要脏器合并伤，早期手术是安全的[14]。Fehlings等[7]也证实24 h内手术治疗是安全的。虽然国内外专家越来越倾向于更早期的治疗，但能够在24 h内手术的患者仍为少数。加上转送、检查、费用准备等时间，在国内8 h内手术是不现实的。该文提到的6 h内手术，在术前准备上存在一定的风险，尤其是在全身评估及合并伤的鉴别上。流行病学研究表明，肺部并发症是急性脊髓损伤死亡的首要原因[15]，其发病机制并不清楚，尤其对胸腰段脊髓损伤引起急性肺损伤的原因仍然不明[16]。研究表明，创伤后全身炎症反应可能是导致急性脊髓损伤后肺损伤的重要原因[17]。根据损伤严重度评分(ISS)，胸腰段完全性脊髓损伤的ISS应为25分，若再合并其他肢体部位损伤，则属于重伤。创伤刺激所产生的全身炎症反应较强，便可造成肺脏等远隔脏器损伤。研究表明，脊髓损伤后12 h全身炎症反应达到高峰[18]，且炎症可通过药物调控KLF4通道进行下调。此时，手术时机该如何选择：要么在炎症反应达高峰前(<12 h)手术治疗；要么通过干预调控炎性反应，达到手术标准，进行早期手术治疗；要么等待全身炎症反应消退后再行手术治疗，这才是真正意义的损伤控制骨科。未经过精细准备或手术时机选择不当的手术可能就会成为"二次打击"，加重创伤后全身性炎症反应，最终造成并发症增加。当然，学者们正在寻找多种炎性指标评估全身炎性反应，并将炎性指标与临床评估相结合，综合判断手术时机，而非机械地规定手术时间窗，这是脊髓损伤与损伤控制骨科学相结合的研究方向。

总之，手术时机的选择应建立在对患者全身情况的评估以及手术治疗利弊的权衡基础之上，尽早进行手术。但不应作机械的界定，而一味强调早期手术治疗。