脊髓损伤治疗方向新突破---性功能重建（神经嫁接联合阴茎起搏器微创植入手术）清华大学玉泉医院神经外科陈琳

　　重新竖立生命力量，再次点燃生活激情；维系两性健康，圆满和睦家庭，稳定社会细胞。

　　脊髓损伤的三阶梯治疗（基于WHO生物-心理-社会医学模式）

　　阶梯1：基本生物心理功能治疗：呼吸功能重建，性功能重建，血压重建

　　阶梯2：高级生物心理功能治疗：肢体运动，肢体感觉，大小便功能重建

　　阶梯3：心理社会功能治疗。

　　治疗脊髓损伤，应一步一个脚印，一步一个台阶，我们提出三阶梯治疗，就是希望广大的医生和患者及其家属，更加科学地关注治疗的重点和治疗的台阶。

　　1.    阴部感觉功能重建术

　　 胸髓T8～T11节段损伤：肋间神经移位与股外侧皮神经和髂腹股沟神经嫁接或肋间神经移位与骶神经根嫁接

　　 带血管肋间神经移位与股外侧皮神经和髂腹股沟神经嫁接术适合脊髓T9～T11节段完全性损伤，截瘫平面以下感觉运动无恢复，但阴茎可以勃起（或植入阴茎起搏器）的男性或强烈要求改善阴部感觉功能的年轻女性患者。目的是重建臀、股外侧和外阴区感觉功能。

　　 主要手术步骤：以取第8、9肋间神经为例，分离出肋间神经和伴行的肋间动、静脉转位至髂腹股沟神经和股外侧皮神经处后，直接或用腓肠神经移植桥接。

　　2. 阴茎起搏器微创植入术

　　手术步骤: ①切口及植入圆柱体: 经阴囊上部作4 cm横切口,切开皮肤后用镊子依次提起各层组织,同时用电刀切开,充分向阴茎脚方向解剖阴茎海绵体,在尿道侧面2 mm以外拟作阴茎海绵体白膜切口两侧,用2-0可吸收线纵行缝合4针成两排,于其间纵行切开海绵体2 cm,用弯剪于海绵体的外后部作一腔隙,使扩张器的尖端朝向外后,依次用F22～ F30宫颈扩张器扩张,上至阴茎头基底部,下至阴茎脚,用圆柱体插入器测量阴茎海绵体隧道的长度, 减0. 5 cm作为假体圆柱体长度。同法处理另一侧。选择合适型号的假体,在假体上缝牵引线并在Kei th针上穿双线,再将针完全退回到圆柱体插入器的槽内。待两侧阴茎海绵体扩张并证实阴茎海绵体切口与圆柱体输出管位置合适,将圆柱体插入器插入海绵体远端,将针从尿道口外侧1 cm和近侧0. 8 cm处经阴茎头穿出,用钳夹住针头并拔出缝线,退出圆柱体插入器及Kei th针,牵拉缝线,将圆柱体带入海绵体内,至阴茎头基底部。将圆柱体近端插入阴茎海绵体脚,在海绵体脚外面触摸,检查圆柱体的位置是否合适,有无扭曲并及时调整。把纵行缝合线横行结扎闭合海绵体切口; 若作过海绵体切口延长, 则间断缝合数针,一般不需加针。

　　②植入贮液囊: 在精索内下侧,向左或右上方经外环口插入闭合的May o剪,戳过薄层横筋膜,进而用食指尖分离耻骨上膀胱前外侧间隙,创建一陷窝。通过一小窥器,把贮液囊植入陷窝内,牵拉贮液囊的输出管,使贮液囊达海氏三角底部。贮液囊内充入15%复方泛影葡胺50 ml,用连结管把圆柱体、充吸泵和贮液囊连接,反复挤压充吸泵球,阴茎勃起良好,夹挤充吸泵松弛阀,阴茎疲软。

　　③植入冲吸泵: 分离阴囊纵隔,于阴囊最低部分离一间隙并植入冲吸泵。调整连接管最佳路径,自然、顺畅; 刚好连接的断面加1 cm为连接管的长度。检测各部件的连接情况良好后,阴囊内置入引流管1根,接负压引流袋,用2-0可吸收线关闭切口。

　　④检验与包扎: 检验假体,并使圆柱体处于半勃起状态。阴茎随尿管牵向背侧。用纱布覆盖切口,阴茎、阴囊轻度加压包扎。

　　（"阴茎支撑体起搏器”在国家卫生部举行的“全国疑难病新技术、新成果推广与应用报告会”上获得近五百名国内外专家学者的高度肯定）

　　  知识链接一：

　　脊髓损伤后，不完全损伤病人有可能保留性功能，但是，完全性脊髓损伤病人则在性生活上存在很大问题，这无疑给夫妻生活带来阴影（据有关统计报道，因意外致瘫的残疾者，夫妻４年后离婚率高达七成）。由于康复医学发展，对于脊髓损伤病人的性生活亦有了新的研究和解决途径：

　　(1)女性脊髓损伤患者，可以说基本上不影响夫妻性生活，甚至可以怀孕和生育子女。需要注意的是，性生活前需排净大小便，以免有不良刺激。身体健全的丈夫更应体贴和爱抚对方。女性不宜再怀孕的要注意避孕。

　　(2)男性脊髓损伤患者，由于下半身无任何感觉，因而完成性兴奋和性交动作是不可能的。但是，如果采用医学办法，在阴茎上手术植入人工假体(包括固定形状和可以自动充水抽水变形的装置两种)，使阴茎可以处于勃起状态，再由医生指导卞，改变性交姿势，由女方在上并采用主要动作，可使女方顺利完成夫妻性生活。虽然在此过程中，男方没有性兴奋，但由于看到妻子得到性满足，男方心理上亦得到极大安慰，这对维系家庭完整起到非常大的作用。

　　(3)许多病人因不愿手术或手术后处理困难，则可以采用局部注射药物的方法，即在阴茎内注入药物(前列腺素E)，1～2分钟后阴茎即可勃起，持续时间约为20分钟。当然，这一方法需经医生指导，自己掌握后即可经常使用，非常方便可靠，无副作用。

　　(4)一些不完全脊髓损伤患者反映，阴茎虽然可以勃起，但时间短，或勃起不完全，影响性生活。这种情况可用一种器具(即“夫妻快乐器”)，这种器具有一橡胶圈套在阴茎根部，将一塑料圆筒套在阴茎上，用皮球抽吸空气，即可使阴茎勃起完整，而且持续时间较长。如需使阴茎恢复原状，则将塑料筒再放上，将皮球倒装，去掉橡皮圈，压皮球后改为加压，则阴茎可立即恢复原状。但需注意，阴茎感觉消失以后不宜使用。（转自脊髓损伤康复网）

　　  知识链接二：

　　脊髓损伤后的性功能、性生活康复方法

　　作者:励建安

　　脊髓损伤后的性功能障碍是康复过程中极为重要的问题，涉及到生理、心理、生育等。由于传统意识，中国人倾向于回避这一问题，从而使许多脊髓损伤患者面临这方面的困境而无法得到合理的康复治疗。

　　⑴损伤平面及严重程度与性功能障碍的关系

　　Ｔ10 ～Ｌ2 平面以上完全性脊髓损伤使男女生殖器感觉全部丧失。但直接刺激可以使阴茎反射性勃起或阴唇反射性充血，阴道润滑，阴蒂肿胀，产生这一现象的原因是损伤平面以下存在的交感和副交感神经反射。

　　Ｓ2～4 平面的完全性损伤者生殖器感觉完全丧失，男性丧失勃起和射精能力，不可能通过生殖器刺激获得性高潮。

　　Ｌ2 ～Ｓ1 平面的完全性损伤者出现分离反应，即男性可以有生殖器触摸和心理性勃起，但不能协调一致。男女均不能通过生殖器刺激获得性高潮。

　　Ｔ10 ～Ｔ12 的完全性损伤可使交感神经活动丧失，因此心理性男性阴茎勃起反应和女性阴道血管充血反应丧失。如果损伤平面以下的脊髓骶段未受影响，直接刺激生殖器能产生反射现象。

　　Ｔ12 以下完全性损伤后，心理性阴茎勃起可以还存在，但这种勃起的时间较短，通常不能满足于性交。对女性Ｔ12 平面以下患者的心理刺激也能引起阴蒂充血，阴唇充血和阴道的润滑，并可引起骨盆区域的较正常弱的快感。脊髓骶段或马尾损伤时这种骨盆反射消失。不完全性脊髓损伤后运动、感觉和自主神经所保留下来的功能各不相同，对性功能的预测就不太精确。

　　⑵男性性功能障碍

　　①勃起：勃起是一种血管现象。血管扩张充盈引起勃起，血管关闭时阴茎疲软。勃起包括反射性勃起和心理性（精神性）勃起。心理刺激既可引起兴奋，亦可造成抑制。由于触摸引起的反射性勃起可以由于心理因素而抑制。勃起的脊髓上兴奋和抑制机制十分复杂。大脑边缘系统和下丘脑起关键作用。内脏传出神经纤维由脑发出经脊髓外侧椎体束在脊髓下行。脊髓的勃起中枢与T11 ～L2 的交感神经节前纤维以及S2 ～S4 的副交感神经相关。副交感神经协同交感神经产生勃起。一氧化氮为勃起的神经递质。完全性下位神经元截瘫患者丧失反射性勃起能力，但可以有心理性勃起说明交感神经传出与勃起的联系。反射性骶段副交感神经介导，由阴神经的感觉传入触发。T10 是截瘫患者是否有生殖器疼痛的关键平面。从总体看，74%～99%的患者可以有勃起，7%～8%可以射精。颈髓和胸髓损伤患者多数均可有勃起。在具有勃起能力的患者中，76%在损伤后６个月内恢复，其余均在１年内恢复。其中23%可以成功地进行性交，10%可以射精。5%具有生育能力。上运动神经元完全性损害者93%、不完全性损害者98%具有反射性勃起能力（30%有射精能力）。完全性下运动神经元损伤的患者中26%具有心理性勃起，不完全者中有83%有心理性勃起能力。

　　②射精：射精主要受交感神经控制，包括膀胱颈关闭、躯体反射和海绵体肌肉、精囊和输精管的协同收缩。上运动神经元完全性损伤者有射精能力的仅为4%，不完全性者为30%。下运动神经元完全性损害者为18%，不完全者可达70%。

　　T12 ～S2 平面者可以出现混合性勃起或射精。

　　T4 ～5 平面损伤者性冲动时可诱发植物神经过反射，机理不明。

　　③性交：不完全性下运动神经元损害者有阴茎勃起者80%可以性交，其中70%可以射精，但满意度只有15～25%。

　　④睾丸及激素功能：损伤后睾丸产生精子的能力降低，成年人可以出现睾丸间质组织硬化，间质细胞和小管萎缩，青少年可以发生睾丸发育障碍。约50%患者的精子生成能力可以保持正常。由于脊髓损伤患者经常采取坐位（轮椅），因此睾丸的温度相对增高，可能与上述睾丸组织的异常有关。目前还没有资料证实这些异常与损伤水平和程度有内在联系。睾酮水平和下丘脑－垂体－睾丸轴激素水平均未见显著损害，尽管在急性期可有血浆睾酮水平下降。

　　⑶恢复勃起能力的技术

　　①血管活性物质阴茎海绵体注射：Virag等(1982)首先报道采用罂粟碱注射阴茎海绵体恢复脊髓损伤患者的勃起能力。Brindley(1986)报道７种平滑肌松弛剂均可以引起一定程度的勃起，包括酚妥拉明、苯氧苄胺(phenoxybenzamine)、Verapamil、thymoxamine等。将罂粟碱和酚妥拉明联合使用最为常见。一般注射于阴茎根部外后侧，剂量为罂粟碱25mg/ml和酚妥拉明0.83mg/ml的混合液0.1～1.0ml。也有人主张只采用罂粟碱。使用剂量可以达到罂粟碱10～80mg，酚妥拉明2～10mg。注射液量可以达到2ml/次。剂量应该由小逐渐增大，直至达到满意效果。应该在注射3～5分钟内出现勃起，并可维持60分钟以上。有人主张在注射后采用橡胶圈置于阴茎根部以阻断血液回流，保持阴茎勃起。近年来有报道采用前列腺素单独注射或与罂粟碱合用，效果良好。

　　药物注射的副作用轻微，包括：注射部位一过性疼痛和感觉丧失、淤斑、注射部位纤维化。最严重的合并症是阴茎异常勃起，常见于罂粟碱和酚妥拉明合用的病人。治疗主要为撤药和阴茎减压。也可考虑使用肾上腺素能药物，特殊情况下可采用外科手术减压。

　　②真空技术：真空涨大收缩疗法是采用产生负压的装置将阴茎置于其中，利用负压使阴茎涨大，再使用收缩带置于阴茎根部阻断血流，使阴茎保持勃起状态约30分钟。药物注射可以和真空技术合用以加强治疗作用。

　　③阴茎假体：阴茎假体包括半硬式和充盈式两大类。自70年代末期以来得到较普遍应用。半硬式假体包括悬吊式、可塑式和铰连式。多采用硅胶作为材料增加阴茎的长度、直径和硬度。根据不同的设计可以采用铰连方式改变阴茎方向，也有主张不用调节。充盈式假体包括多成份式或内藏式。此类假体多采用泵机制，即一个“水库”加一对阴茎假体。这种假体比半硬式假体贵得多。“水库”可以植入体内，即所谓内藏式。其效果优于半硬式。

　　多数采用阴茎假体的男性患者可以使伴侣的性生活达到基本满意的程度。同时患者自己进行间断导尿也更为方便。主要的副作用为阴茎侵蚀、感染和假体机械性故障，总发生率在10%～25%。在考虑采用阴茎假体时需要充分考虑患者的心理治疗，充分理解所选择的假体的优缺点以及可能的合并症。

　　④其它方法：骶前神经刺激器可以作为治疗尿失禁的方法，也可以造成阴茎勃起，因此有可能将刺激电极植入体内作为刺激阴茎勃起的治疗方法。

　　⑷获取精液的技术

　　许多男性脊髓损伤患者由于射精过程障碍或发生逆向射精，生殖能力发生障碍。为了解决部分患者的问题，70年代以来国际上开始采用人工授精的方式解决生育问题。其中采集精液的主要方法为：

　　①毒扁豆硷注射：毒扁豆硷为抑制副交感神经制剂，其作用类似新斯的明，但副作用较小。采用这一药物２毫克皮下注射，15分钟后进行手淫，也可在30分钟后追加注射新斯的明１毫克，27%截瘫患者可以获取精液，注入配偶生殖器并致使怀孕。副作用为体位性低血压、心动过速、恶心、呕吐，可以用阿托品拮抗。适应症为T11 、T12 和L1 的脊髓必须完好。

　　②阴茎振颤器刺激：可以引起反射性射精，振颤频率为60～80Hz。患者必须在损伤６个月以后，同时刺激脚底时可以引起反射性屈髋动作，损伤平面在T12 ～L1 以上。其精液质量优于电排精法。主要副作用是诱发植物神经过度反射。

　　③电排精法：采用直肠电刺激，45 ～60mA，90V，正眩波或感应电。刺激腹下丛有髓交感神经传出纤维，在损伤６个月内即可有效，对振颤器方法失败的患者亦有效。也有采用较弱的的电场和正眩波而不是方波，因此安全性较好。此外还可采用尿道插管的方法解决精液返流问题。有少数损伤平面在L2 以下的患者不能耐受电刺激。一般认为这一方法目前的成功率最高，但其安全性和有效性仍需要进一步研究。

　　④药物离子导入：药物含25%普鲁卡因5ml、2%溴化硫胺1ml、0.05%新斯的明1ml，置腰骶部接阳极，10～15mA，20～25分钟，15次一疗程。

　　⑸女性性功能障碍

　　①生育：脊髓损伤对女性患者的生育无影响，月经一般在１年内恢复正常，平均为5～6个月。但是损伤本身对患者的心理和配偶的心理产生重大影响，生殖器的感觉障碍和肢体活动障碍在一定程度上也可影响性生活，需要采用一些适应性技术，但是最重要的是心理咨询和治疗。由于脊髓损伤女性的生育能力无明显障碍，因此需要避孕的患者仍应采取相应的措施。

　　②性反应：性敏感器官不仅仅是生殖器，其它部位如乳房、肩、颈、或口唇均可以成为性敏感区。女性患者在生殖器感觉丧失后，性敏感区趋向于转移到其它部位，仍然足以刺激产生性高潮。外生殖器在T12 以上水平可以有反射性分泌液，在L1 以下水平可以有心理性分泌。尽管分泌量可有所减少，但性交活动一般没有重大影响。

　　③合并征：女性怀孕期间，贫血、液体潴留和体重增加均能使压疮更易发生。子宫增大可能会影响原先的大便习惯。小便失禁患者可能被迫采用留置导尿。体重和体形改变可能会引起日常生活独立性减低。用药时要注意对胎儿的影响。下肢静脉充血增加静脉血栓形成的危险。如果有反复的尿路感染和残留的蛋白尿，发生妊娠毒血症的危险性即增多。T6 以上脊髓损伤女性在怀孕期间可以发生严重高血压，和植物神经过反射有关，药物治疗效果往往不佳，必要时可以采用连续硬膜外麻醉的方法阻滞交感神经反射。

　　④分娩：对分娩的处理必须根据脊髓损伤水平高低而改变。T10 以上水平损伤者由于下腹部感觉丧失，患者可能不能感受子宫收缩，可能在不被发现的情况下早产，因为羊膜的破裂可能和尿失禁相混而不能区分。因此需要从第28周起注意观察分娩迹象。在作会阴切开缝合时建议采用非吸收性缝线，以避免感染。高血压发作可为子宫收缩的第一征象，自主神经反射过亢会导致严重后果。损伤平面在Ｔ6 以上者应考虑采用硬膜外麻醉或静脉内降压药物。如果腹部肌肉麻痹，可能必须使用产钳。损伤部位在Ｔ10 ～11 水平时，子宫收缩力可能很弱而必须进行剖腹产。损伤平面在Ｔ12 以下可以保留部分子宫的感觉，但会阴部麻痹。分娩时可能会导致会阴撕裂。产后还应警惕深静脉血栓形成和尿路感染。

　　⑹心理和行为治疗

　　成功的治疗需要包括生理和行为两方面。体格残缺和性功能改变对一个人的性特征和自尊心有明显影响。性欲、性行为和性感觉是性功能体验不可分割的几部分。性欲，是一种原始的欲望，它可以被身体不适、疼痛、焦虑或疾病、残疾的发生所压抑。性行为需要多种活动能力并能产生快感反应。性感觉是性欲通过性行为在自我认知情况下的一种表现。这种自我认知可受过去所学的知识，自我感觉以及和其他人的关系而受影响。脊髓损伤患者在这几方面都产生了原发性或继发性的功能障碍。原发性功能障碍具有器质性的成份，如瘫痪，阳萎，失去感觉，或者激素自稳发生改变。继发性功能障碍是非器质性的。当患者的态度和焦虑影响其性生活的满意时便产生继发性改变。

　　痉挛和挛缩可影响性活动，大小便失禁治疗可能会损坏性欲，这些通常可以通过性交前适当的准备而避免。害怕性交过程失败或害怕不能使对方满意可能会使性交双方都受到抑制。身体能胜任的一方可能会害怕伤害有脊髓损伤的性伙伴。康复教育和积极的鼓励通常会促使患者去试验并获得性活动的快感。（转自脊髓损伤康复网）