孙国绍    盛伟超  吴青坡   谭小欣   范留欣    宁红吉    赵武斌   马  龙

　　（平顶山市第一人民医院脊柱外科，河南，平顶山，467000）平顶山市第一人民医院脊柱外科孙国绍

　　【摘要】  目的 探讨经椎弓根植骨后路内固定治疗老年人胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效。方法 对21 例老年人胸腰椎爆裂性骨折的患者行经椎弓根植骨后路内固定手术，术前、术后及随访时测量伤椎前缘高度与正常高度的比值、后凸Cobb角，了解神经功能改变及腰背疼痛变化。结果 术后伤椎前缘高度与正常高度的比值、后凸Cobb角恢复满意。随访12～36个月(平均22.4个月)，无断钉及内固定物松动，伤椎前缘高度与正常高度的比值、后凸Cobb角无明显再丢失，神经功能及腰背疼痛明显改善。结论 经椎弓根植骨后路内固定治疗老年人胸腰椎爆裂性骨折可重建脊柱前、中柱的稳定性，防止后期矫正角度及椎体高度的再丢失。

　　【关键词】   胸腰椎骨折 内固定
      由于骨质疏松的存在，对于老年人胸腰椎爆裂性骨折治疗方法的选择及治疗效果，文献中的报道相差较大。我院2006.1―2010.6采用后路复位内固定和经椎弓根植骨治疗老年人胸腰椎爆裂性骨折21 例，疗效满意，现报告如下。
    1  资料与方法
    1.1  一般资料  本组21 例，男9 例，女12 例；年龄56～70 岁，平均62.8 岁。受伤原因：车祸伤12 例，坠落伤3 例，砸伤2 例，其他原因致伤4 例。骨折类型按Denis分类均为爆裂性骨折，其中A型5 例，B型11 例，C型1 例，D型3 例，E型1 例。21 例均为单节段椎体骨折。损伤节段：T11 2 例，T12 7 例，L1 11 例，L2 1 例。术前神经功能Frankel分级，A级2 例，B级2 例，C级7 例，D级6 例，E级4 例。术前椎管占位率35％～90％，平均62.5％。以骨折上、下相邻椎体前缘高度平均值作为骨折椎体正常高度，测量伤椎前缘高度，与正常高度的比值为25.2％～64.9％，平均47.8％。术前脊柱后凸Cobb角9°～39°，平均22.9°。术前对患者腰背部疼痛计分，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛，21 例患者术前均为重度疼痛。合并高血压7 例，糖尿病2 例。伤后至手术时间3～11 d，平均5.3 d。内固定材料：AF钉12 例，AO通用脊柱内固定系统5 例，Tenor 4 例。
    1.2  手术方法  气管插管全麻，患者俯卧位，以伤椎为中心做后正中切口，暴露伤椎及上、下各一椎体的棘突及椎板，在伤椎上、下相邻椎体置入椎弓根螺钉。对有神经损伤者，常规切除椎板减压，探查椎管。利用手术台头高脚高位和内固定器械进行撑开复位，C型臂X线机透视证实复位满意后，在一侧伤椎椎弓根定位，用锥子及椎弓根探子经伤椎椎弓根进入椎体前、中部，证实孔四壁为骨壁，将伤椎椎弓根孔扩大至6 mm，用角度刮匙经椎弓根将压缩下陷的终板复位，用自制的植骨器经椎弓根向椎体内植入自体髂骨松质骨粒并压实。C型臂X线机透视及椎管探查确认无植骨块进入椎管。行横突及关节突植骨，椎板未切除者行椎板植骨。冲洗切口，放置引流管，缝合切口。术后48～72 h拔除引流管。
    2  结    果
    随访12～36个月，平均22.4个月。21 例患者手术切口均一期愈合。无神经、血管损伤并发症。术后伤椎前缘高度与正常高度的比值为80.6％～100％，平均为95.3％，术后1年随访时伤椎前缘高度与正常高度的比值为79.5％～100％，平均为94.1％。术后脊柱后凸Cobb角3°～13°，平均6.9°，术后1年随访时脊柱后凸Cobb角3°～15°，平均8.1°。术后1年随访时神经功能Frankel分级见表1。17 例有神经功能损害的患者中有13 例Frankel分级提高1～2级。最近一次随访时有4 例患者存在轻度腰背部疼痛，其余均无腰背部疼痛。21 例均未出现内固定物松动、断钉、断棒等并发症。

　　    3  讨    论
    老年人由于存在骨质疏松，在受到相同的暴力时，较青年人更易发生胸腰椎椎体爆裂性骨折。保守治疗需长期卧床，骨质疏松往往更加严重，容易再压缩，形成恶性循环，导致残留慢性腰背部疼痛及迟发性神经功能障碍。近年来应用椎体成形术治疗骨质疏松性椎体骨折逐渐广泛。但椎体成形术有严格的手术适应证，当椎体塌陷严重，有神经压迫症状，椎体后壁不完整时，不宜进行椎体成形术。如果骨水泥渗入椎管内，可产生灾难性后果。手术复位内固定植骨融合仍是治疗老年人胸腰椎爆裂性骨折的一个重要方法。
    对于胸腰椎爆裂骨折，可选用前路、后路及前后路联合手术。每种术式各有优缺点，后路短节段经椎弓根内固定具有固定节段少、手术操作相对简单、能控制脊柱的“三柱”复合结构及固定坚强等优点，故而为多数学者所采用。但随着应用的广泛、随访时间的延长，内固定失败、矫正度丢失等并发症也逐渐显现。有学者报告后路短节段经椎弓根内固定的失败率可高达到40％～45％。椎弓根螺钉仅在骨折早期起支撑固定作用，脊柱的长期稳定仍有赖于脊柱本身生物系统稳定性的建立。经后路椎弓根钉撑开复位后，虽然X线片上椎体高度恢复，但椎体呈空壳状，被压缩破坏的骨小梁不能恢复原状，椎体内留下空隙，形成所谓“蛋壳样”椎体。椎体骨折可数年不愈合，最后形成钙化物或纤维化结构，而这些结构不具有承重能力。因此重建脊柱前、中柱的稳定性十分重要。学者们进行了两种尝试，一种是前方入路手术复位植骨内固定，符合生物力学原则，且在直视下手术，有一定优势，但此术式切口深，创伤大，损伤胸腹脏器的概率高。另一种方法是经椎弓根途径行骨折椎体内植骨。Olerud等认为椎体骨折后复位丢失的主要原因为伤椎内存在骨缺损，遂提出经椎弓根植骨填充骨缺损。Walchli等报告显示经椎弓根植骨椎体成形者较后路融合者有更少的矫正丢失。马维虎等报告显示经椎弓根植骨能增加脊柱前柱的抗压稳定性，减少内固定物因应力过大造成的断钉、松动、椎体再压缩等并发症。杨操等认为后路复位内固定结合经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折可有效防止内固定失败以及脊柱骨折复位丢失和后凸畸形。不过也有学者认为经椎弓根植骨不能预防后期椎体矫正高度与后凸角的丢失及螺钉断裂，原因是经椎弓根植骨操作困难，植骨量少，达不到支撑前柱、促进椎体骨质愈合的目的。本组21 例老年人胸腰椎爆裂骨折，后路内固定结合经椎弓根植骨治疗后椎体前缘高度及Cobb角基本恢复正常。经过1年随访，矫正高度及角度丢失均很少，疗效满意。作者认为经椎弓根植骨可以充填椎体骨折复位后造成的空隙，重建了椎体的高度，增加了脊柱前、中柱的抗压稳定性，同时可将塌陷的终板复位，防止椎间盘髓核组织再次陷入椎体内。经椎弓根植骨可促进椎体骨折的愈合，减少了后路内固定物的应力，从而减少了内固定物松动、断裂等并发症的发生。因此作者认为后路内固定结合经椎弓根植骨是治疗老年人胸腰椎爆裂性骨折的一个较理想的方法。
    经椎弓根植骨有一定难度和风险，作者认为应注意以下几点：a)椎弓根定位应准确，锥子进入位置不佳可致椎弓根内壁骨折，严重时可引起神经根损伤；b)椎体及终板复位应尽可能完全，经过C型臂X线机透视证实后再行植骨，锥子及植骨器勿进入太深，以防伤及椎体前方大血管；c)经一侧椎弓根植骨时先在对侧植骨，边植入边压实，尽量使植骨块进入椎体前、中部，植骨量应充分，作者一般选择髂后上棘的松质骨颗粒作为植骨材料；d)因老年人骨质疏松明显，应同时行横突间及关节突植骨，如椎板未切除，行椎板植骨，以减少内固定失败的发生；e)由于AO通用脊柱内固定系统的结构特点，通过拉近Schanz钉较长的尾端，可起到复位作用，对椎弓根植骨操作影响较小，所以经椎弓根植骨时选用后路AO通用脊柱内固定系统固定是一个比较好的选择；f)老年人多合并有高血压、糖尿病等内科疾患，围手术期应积极处理。