电视胸腔镜是利用现代电视摄影技术和微型胸腔镜器械在20世纪90年代兴起的一项微创胸部诊治技术。电视胸腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快和对美容影响小的优点，它的临床应用改变了一些胸部疾病的诊疗理念，在重新界定某些疾病的手术适应证、禁忌证和手术入路方面有了很大进展。近20年来，该技术在全世界得以迅速发展和普及，应用范围涉及呼吸系统疾病的大部分领域。由于我国结核病发病率较高，大量的肺内结核性病变和结核性胸腔积液的病人存在诊断和鉴别诊断问题。在电视胸腔镜直视下发现病变，进行活检，或在可疑部位活检，可取得病理诊断。因此电视胸腔镜技术在我国胸部结核病的诊治方面有广泛的应用前景。山东省胸科医院胸外科金明华
电视胸腔镜可分为内科胸腔镜和外科胸腔镜。
内科胸腔镜（Medical thoracoscopy，又称为Pleuroscopy），局麻下在胸壁做1～2个1M检查切口。主要用于经无创方法不能确诊的胸腔积液、胸膜疾病患者的诊治。能够在直视下观察胸膜腔的变化并可进行胸膜壁层和/或脏层活检。
外科胸腔镜即电视胸腔镜手术(Video-assisted Thoracoscopic Surgery，简称VATS)，在双腔支气管插管全身麻醉下，于胸壁上作2～3个1～1.5M的小切口完成的胸部微创手术。主要用于胸膜活检、肺活检、纵隔淋巴结活检；现已成为一门成熟的胸外科技术和临床常用的取得胸部病理诊断的方法之一。
【适应证】
（一） 胸腔积液
不明原因胸腔积液的诊断一直是困扰内科医生的一个临床问题。胸膜穿刺活检具有一定的盲目性，阳性检出率不高，胸液标本的细菌学或细胞学检查也常因缺乏特异性而使诊断失败。胸腔镜手术可以在获得大量胸液标本的同时，直接观察胸膜病变的性质和范围，可以切除部分胸膜送病理检查。临床上经多种无创方法仍不能明确病因，包括结核性胸膜炎鉴别诊断的病人可行胸腔镜检查；
（二）弥漫性肺部病变
肺弥漫性病变的患者，常常肺功能低下。对于可疑粟粒性结核无法与转移性肿瘤或其他肺部间质性病变鉴别者，通过胸腔镜用切割缝合器，取得病理标本，明确了诊断。能达到与常规开胸一样的诊断目的，但避免了常规开胸活检创伤大、并发症高的风险。
（三）孤立性肺外周型小病灶
随着CT等影像技术的发展，孤立性肺外周型小病灶的发现越来越多，但确诊不易。当与肿瘤无法鉴别时，胸腔镜可以直接观察病灶相邻的脏层胸膜情况，并且可以用切割缝合器切除结节送检，获得病理诊断；
（四）肺门或纵隔淋巴结肿大
淋巴结核、淋巴肿瘤与结节病无法鉴别，可通过胸腔镜检查，可以很容易地切取肿大组织，获得病理诊断。
【禁忌证】
内科胸腔镜检查，应用局麻，对于患者的生理干扰较小；但外科胸腔镜检查需要用全身麻醉，对患者身体素质的要求较高。以下为胸腔镜检查的禁忌证：
（一） 全身情况差不能耐受手术者
如病人一般情况较差，肝、肾功能不良，伴有出血性疾病等；
（二） 肺功能差，术中不能耐受单肺通气者
外科胸腔镜手术需要萎陷患侧肺组织，进行健侧单肺通气。所以肺功能第1秒通气量FEV<1L者，胸腔镜手术需慎重；
（三）严重的循环系统疾病
由于麻醉对循环系统影响较大，对有严重心脏疾患的病人如近期频繁心绞痛发作者、有严重的心律紊乱者、全心衰竭伴心脏明显扩大者，需经内科控制病情后，再慎重考虑手术；
（四）胸膜广泛粘连，胸膜腔闭锁
由于胸膜腔闭锁，无法造成人工气胸，故一向认为是胸腔镜检查的禁忌证。对于弥漫性纤维素膜状粘连多为结核性胸膜炎的后遗症表现，粘连较疏松不含较大血管，可以通过钝性分离的办法，游离出操作腔隙，行胸腔镜检查。但对于粘连较重，无法游离出操作间隙的，仍列为禁忌证。
（五）持续的不能控制的咳嗽
局麻下的内科胸腔镜检查，病人有自主呼吸，咳嗽容易导致肺的膨胀，使操作器械损伤到肺，故如果药物无法控制病人剧烈咳嗽的话，应列为内科胸腔镜检查的禁忌证。
【操作要点】
（一） 内科胸腔镜检查术
胸腔镜操作的前提条件是有至少6～10 cm的胸腔空间。若B超检查显示空间小,需行人工气胸,经胸穿或已有的胸腔闭式引流管注入过滤空气400～800 ml并行胸透检查,明确胸腔内气体量,选择切口部位,确保胸腔镜手术安全空间。
通常取健侧卧位,切口选择在患侧胸壁腋中线第6～7肋间。但包裹性积液者应根据胸腔B超及胸部X线选择合适部位。沿肋间行约1.0 cm切口,分离皮下组织至壁层胸膜后置入胸腔穿刺套管(Trocar)。经Trocar插入胸腔镜,依次观察胸腔、壁层、脏层胸膜、横膈、肺表面等。对可疑组织在直视下钳取数块送验病理学检查，尽可能多点、多处取活检。
（二）外科胸腔镜检查术
双腔管气管插管全身麻醉后，病人健侧卧位，手术床摆成30°折刀位。胸腔镜手术常规切口：腋中线第7、8肋间为观察孔；腋后线第6、7肋间，腋前线第4、5肋间两个切口为操作孔。三个切口的连线呈倒立三角形。观察孔是在预定肋间作一与肋骨平行，长约1.5M切口，切开皮肤和皮下组织。然后用弯止血钳钝性分离胸壁及肋间肌肉，直至胸膜，健侧单肺通气，致肺萎陷，用止血钳小心地划开胸膜进入胸腔。用手指伸入切口探查胸腔，如无粘连，置入胸腔镜。在胸腔镜引导下做第2、3切口作为操作孔。调整胸腔镜位置，保持良好视野，图像端正。动态调整胸腔镜指向，使胸腔内所有器械的操作和运动均在胸腔镜监视下；借助于胸腔内器官的依附关系和重力作用，通过调整体位，显露特定手术部位；并通过操作孔牵引肺组织显露病灶。首先在腔镜下观察整个胸膜腔，再通过胸腔镜直接观察肺内肿物的脏层胸膜和器械在肺表面的滑动探查肺内肿物，必要时用手指探查肺内肿物。手术者根据探查结果，用胸腔镜专用的器械进行胸膜活检或肺活检，作病理检查。
【注意事项】
电视胸腔镜用于胸部病变的诊断，是一种有创的诊断方法，适用于通过各种无创诊断和创伤较少的诊断方法仍未能得到确诊的病例。术中、术后应注意以下几点：
（一）对仅以诊断为目的者，尽可能应用内科胸腔镜取胸膜活检；在取胸膜活检过程中，如果损伤到肋间血管及其分支，可用内镜下钛夹钳处理损伤的血管；
（二）应避免在心包、膈神经走行部位活检，如果活检时损伤心包，应同时行心包开窗术；
（三）术中应通过快速冰冻切片病理检查尽可能得到确诊，否则应连续多点取活检；肺双侧弥漫性病变，通常行右侧肺活检，因为右肺肺裂多，取肺标本比较容易；
（四）肺组织内部小于1M的结节，术前应有较精确的影像学定位，术中可通过观察脏层胸膜的变化、用器械在可疑部位的滑动来探查，必要时可经切口插入手指触摸探查，防止漏诊；
（五）术后应保持引流管的通畅，尽快促使肺复张。
【常见并发症的预防和处理】
（一） 漏气
肺和脏层胸膜活检后，一般有漏气。从壁层胸膜活检或肺活检应用切割缝合器可避免漏气。术后通过持续胸腔闭式引流或胸腔负压吸引，一般可解决活检后的漏气问题。
（二）胸腔出血
常因术中止血不彻底，或电凝结痂脱落所致，多发生在切口处的肋间血管分支。少量出血，可用使用止血药，密切观察。如果出血量每小时超过150毫升，连续3小时以上，应积极补充血容量，尽早行胸腔镜探查止血。
（三）术后呼吸功能衰竭
多见于肺间质性病变肺功能较差者。术前应作精心的呼吸道准备，术中减少麻醉时间，术后应用吸氧等；常规处理不能纠正者，可用呼吸机辅助呼吸。
【方法学评价】
在胸部结核病的诊断技术中，内科胸腔镜是简单、微创的检查技术。使用胸腔镜可以让我们发现不同种类、形态各异的胸膜、膈肌、肺和纵隔的病变，在直视下发现病变，病理确诊。对于胸腔积液的定性、胸膜疾病的诊断、鉴别诊断，内科胸腔镜显示出简单和高效的优势。
随着临床CT设备的不断升级和CT检查的普及，周围型肺结节的检出率增高。这些直径通常小于3cm（尤其是1cm左右）的肺结节可能是结核球、早期肺癌、肺良性肿瘤，或者是肺内的炎性肿物；临床鉴别诊断十分困难，但不同性质的病变，处理上有原则性的不同。电视胸腔镜手术能在微小创伤下完成同开胸手术效果相同的肺楔形切除手术。良性病变，可以达到诊断和治疗的目的；对于恶性病变，确诊后可继续行肺癌根治术。电视胸腔镜在粟粒性肺结核与肺间质纤维化、肺淀粉样变性、特发性含铁血黄素沉着症及弥漫性肺泡细胞癌等疾病的鉴别诊断上具有无可替代的作用，显著提高了粟粒性肺结核的诊断水平。
参考文献
1． 陈正贤.内科胸腔镜.北京:人民卫生出版社,2008
2． 王 俊.胸部疾病胸腔镜全真手术.南京: 江苏科学技术出版社,2007
3． 何建行.微创胸外科手术与图谱.广州:广东科技出版社,2005