【摘要】 目的  探讨大疱性肺气肿肺功能较差的食管癌病人，同期进行食管癌根治术和肺减容术的可行性和安全性。方法 我院1999年1月―2006年1月，共施行食管癌切除病人1082例，其中合并有大疱性肺气肿、肺功能较差的病人27例（占2.5%），有选择性手术入路进行了同期手术处理二种病变，右胸三切口食管癌切除19例，右胸一切口或二切口8例，颈部吻合22例，胸内吻合5例，同时行同侧肺楔形切除21例，单个或多个肺段切除4例，上肺叶切除2例。结果 无围手术期死亡，术后出现并发症18例，颈部吻合口瘘7例，肺部感染6例，肺创面漏气、气胸、皮下气肿10例，喉返神经损伤2例，咳痰无力，呼吸功能不全行气管切开呼吸机辅助呼吸6例，全部病人经积极处理无一例死亡，均恢复出院，平均住院18.6天。结论 术前精心设计手术方式，术中、后处理得当，对大疱性肺气肿肺功能差的食管癌患者一期行肿瘤切除和肺减容手术具有可行性和安全性。苏北人民医院胸外科束余声

   关键词：食管癌，大疱性肺气肿，同期手术

The simultaneous surgical treatment in patients with esophageal carcinoma company with bullous emphysema

The clinical medical college of YangZhou university （225001）

Shu yu-sheng  Shi wei-ping  Shi hong-can             

[ABSTRACT]:Objective To investigate the security and feasibility of the simultaneous operation of esophageal carcinoma and lung volume reduction in patients with esophageal carcinoma company with bullous emphysema.Methods There were 27 cases who suffered esophageal carcinoma company with bullous emphysema and all be treated with the simultaneous operation of esophageal carcinoma and lung volume reduction. Results No death in this group. The main postoperative complications were anastomotic leak and respiratory complications.There were 7 cases suffered with anastomotic leak,6 cases suffered with pneumonia and 10 cases suffered with pneumothorax, subcutaneous emphysema and air leak of the wound of lung. Conclusions It is safe and feasible that the simultaneous operation of esophageal carcinoma and lung volume reduction in patients with esophageal carcinoma company with bullous emphysema. It is very important to enhance the management of respiratory treat in the patients’ perioperative period and the choice of different opperative methods.

    Key words：esophageal carcinoma，simultaneous surgical treatment， bullous emphysema

为探讨合并有大疱性肺气肿的食管癌病人，同期进行手术治疗的可行性。作者自1999年1月―2006年1月有选择性地施行了此类手术27例，占整个食管切除手术病人的2.5%，取得了满意效果，现报告如下：

1、资料与方法

1.1一般资料：本组27例，男21例，女6例，年龄52―71岁，平均63.5岁，均有不同程度的进食梗阻感，上消化道钡餐以及胃镜检查证实，食管上段癌7例，中段癌16例，下段癌4例，病理证实均为鳞状细胞癌。有慢性支气管炎，肺气肿病史3―10年不等，胸片以及胸部CT检查提示。大疱性肺气肿，右上肺为主19例，左上肺为主8例，肺功能检查：MVV占预计值百分比：50%―60%22例，50%以下5例，FEV1占预计值百分比：50%―60%24例，50%以下3例，FEV1：1.0―1.5L21例，1.0L以下6例，手指脉搏氧（SaO2）85%―90%5例，90%―95%22例。

1.2手术处理：全组病人术前常规行物理治疗，抗生素应用控制肺部炎症，间断低流量吸氧，进行咳嗽、呼吸功能锻炼。均采用胸段硬膜外麻醉及双腔气管插管静脉复合麻醉，桡动脉测压。19例行右胸、左颈、上腹部三切口常规行食管中上段癌根治术，胸胃予以管状成形，行走于食管床颈部吻合22例，胸内吻合5例。根据手术前胸片以及CT检查并结合术中所见，确定切除进胸侧肺上叶的大小，其中行肺叶切除2例，肺上叶楔形切除21例，单个或多个肺段切除4例，约占上肺叶的1/3―1/2。使用胃残端关闭器，放置在预计切割线上，尽可能沿肺段进行切除病变肺组织，肺创面常规再用3―0Prolene线来回交锁关闭，针孔漏气处应用生物蛋白胶封闭。常规放置上下两根胸引管，进行闭式引流，不使用负压吸引。胃肠减压管5―6天拔除后进行流质饮食，根据胸片及胸腔引流情况决定拔除胸引管，一般在术后4―7天，可先后拔除，如果持续漏气可以延长拔管时间。术后强调应用胸段硬膜外麻醉镇痛，第3―5天，拔除硬膜外导管，加强术后呼吸道管理，呼吸困难或面罩吸氧不能改善，痰多，咳痰无力，则早期行气管切开，必要时机械通气支持。

2、结果：

全组无手术及围手术期死亡。7例发生颈部吻合口瘘，无胸内吻合口瘘，肺部感染6例，肺创面漏气、气胸、皮下气肿10例，其中1例持续漏气达4周，喉返神经损伤2例、2例发生室上性心动过速，6例呼吸功能不全行气管切开并机械通气支持，全组病人经积极对症治疗，均恢复出院，平均住院18.6天。

3、讨论：

食管癌在我国是常见肿瘤。目前手术切除仍被许多胸外科专家认为是中、早期食管癌治疗的首选治疗方式，并且外科治疗趋势之一是手术适应症的逐渐扩大。但是食管癌术后因胸部创伤、胸腔胃、呼吸道感染等，疼痛的刺激使呼吸功能下降，潮气量和肺泡有效通气减少而引起呼吸功能衰竭，常常是致命性并发症 [1] 。如果术前合并有大疱性肺气肿、肺功能检查提示：中一重度通气功能减退，通气储备功能低，这组病人常常被认为手术禁忌而失去最佳的手术治疗机会。有文献报告[2]：凡术前肺功能检查：FEV1占预计值百分比<50%，MVV占预计值百分比<50%，则作为进胸手术禁忌。FEV1<1.5L，FEV1占预计值百分比<60%，则手术需慎重考虑。本组病人有慢支，肺气肿病史3―10年不等，肺功能检查示中一重度通气功能障碍，早期我们对此类病人都习惯于选择放疗而不施行手术。

近年来，随着静脉全麻复合硬膜外麻醉开展，围手术期管理水平的提高，特别是对肺减容手术认识的提高，我们对这类病人采取外科手术一期进行食管癌根治及同侧肺减容术，取得了较满意的效果。我们的体会是：1、充分的术前准备：Craig报道，食管癌术后第1天病人的肺活量和最大通气量分别较术前降低30%、27.5%，加之食管癌患者因进食困难常出现消瘦，营养不良，机体抵抗力下降，低蛋白血症出现引起肺间质水肿，肺内分流增多，再合并慢支、肺气肿、肺通气、换气功能减低而导致低氧血症。因此术前适合的病例选择，综合的肺功能评估，合理的术前治疗甚为重要。戒烟，呼吸道物理治疗，雾化吸入，呼吸功能锻炼，术前一周抗生素应用，补充营养，可间断少量输血浆、白蛋白治疗，使病人处于最佳状态下进行手术。作者自1999年1月―2006年1月有选择性地施行了食管癌合并有大疱性肺气肿病人27例，同期手术，取得满意效果，其理论基础[3]就是：肺减容术，切除了无功能的肺气肿组织靶区，减少了无效肺组织体积，使胸腔压力下降，负压恢复，肺弹性回缩力改善，小气道张力恢复，气道阻力下降，胸廓的弹性回缩力改善，膈肌、胸壁有效运动幅度增大，残余肺舒缩状态改善，FEV1明显增高。手术过程中我们强调尽量简化手术操作难度，缩短手术时间，可分成胸腹部二组同时进行探查，肿瘤可以切除、腹腔代食管的胃条件正常，就在膈上切断食管，结扎两断端牵引，向上游离食管肿瘤，清扫淋巴结，向下回送腹段食管及贲门，游离胃体。注意胃体做成管状，置入食管床，尽量减少对肺及气管的牵拉和机械挫伤，保护好喉返神经。作颈部吻合时就可以同时进行肺减容手术。具体做法是：结合手术前胸片及CT检查以及术中具体所见，行楔行切除或多段切除，要求达到上肺叶的20―30%左右，有2例由于先天性右上肺发育不良囊性纤维化改变而行肺叶切除。在作楔行切除或肺段切除时，我们应用残胃关闭器多次作上肺叶切线方向关闭切割，然后再用3―0Prolene线来回交锁缝合，既考虑了经济因素又能达到防止漏气的效果。

手术结束，常规放置两根胸引管闭式引流，不主张负压吸引，关胸之前，观察肺膨胀完全，拔气管插管前彻底吸出呼吸道分泌物。除2例病人需带气管插管回ICU外，其余病人均在手术室清醒，恢复肌力，自主呼吸幅度好，血氧饱和度满意后拔管。重视胸引管的管理，少量漏气可以不作处理，要保证胸引管通畅，负压随呼吸波动。如较多漏气或出现皮下气肿根据胸片情况有局限性气胸可以考虑再放置一根胸引管引流，纵隔气肿行上纵隔切开引流。本组22例病人在一周内都能拔除上下胸引管，4例病人第2周拔除，1例病人持续漏气，延长至4周方才愈合。其中6例病人出现呼吸功能不全，缺氧，予以气管切开，机械辅助通气，经及时处理，并加强呼吸道的管理，全部病人均得以康复，无1例死亡病例。另一方面，我们也强调术后胸段硬膜外麻醉镇痛，鼓励病人自主咳嗽排痰，有效雾化吸入和拍背等物理治疗，良好的营养支持也甚为重要。

总之，我们的感受是：食管癌合并有大疱性肺气肿可以通过外科手术一期进行食管癌切除及肺减容术，不增加手术的死亡率，具有可行性和安全性，但术后远期肺功能的改善及生活质量状况还有待于作进一步随访和深入研究。

【参考文献】

　  1  姚玉春，胥永忠，赵雍凡.食管癌患者围手术期死亡的高危因素分析.中国胸心血管外科临床杂志，2002，4（9）：311-312.

2 Gairssert,HA.Trulock,EP.cooper,JD.et,al Comparison of early functional resuolt after volume reduction or Lung trausplantation for chronic obstructive pulmonary disease.J thorac Careliovasc surg 1996;111∶296

3  Demeester SR.Patterson GA.Sundaresan RS et al.Lobectomy combined with volume reduction for patients with lung cancer and advanced emphysema［J］.J Thorac Cardiovasc Surg,1998;115:681-8.