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11月18日，我在山东红十字会针对甲型流感进行培训，这是培训时的讲义：
幻灯1
各位代表：
感谢红十字会提供这样一个宝贵的机会，能和大家一起探讨、交流。今天我讲的内容主要是围绕甲型H1N1流感，谈一下冬季常见呼吸道疾病的应对。
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冬季常见的呼吸道传染病主要就是流感，当前全国都很重视的就是甲型H1N1流感，今天讲的内容主要有四部分：山东大学齐鲁医院呼吸内科王光强
一，流感病毒的前世今生。了解一下这种病毒的特性。
二、流感病毒的致病过程，我们咳嗽，流涕，此刻在我们体内发生着什么？
三、流感病毒的功过是非，病毒离不开我们，但我们也离不开病毒，这是为什么呢？
四，科学应对显从容，发热是否该退热？感冒是否需用药？
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一 概述：先了解一下我院的情况和在应对甲型流感中的所做的工作。
历山路院区图
这是我们山东省胸科医院，这是在历山路的部分，我们医院是省里甲型流感救治的定点医院，但流感病房并不在这里。这里只有发热门诊。
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我现在是发热门诊的主任，最近也是很忙，每天都有许多的发热病人就诊，大都是从其它医院过来的。在这里申明一下，现在疾控中心一般不再做咽试子监测了。许多病人一来就要求明确是不是甲型流感，这让我们很为难，现在的权力已交给了值班医生，值班医生觉得是，就考虑居家观察或住院，觉得不是就对症处理。我要求医生一定要看得出轻重来，简单的几个字，但做到位实在不易。文件里讲高热三天不退有可为重症，但有的死亡病例在发病24小时或48小时就死亡了。文件里讲65岁以上或5岁以下的是高危人群，需要住院观察，但现在死亡的大部分却是青壮年。所以很难判断哪个病人会是定时炸弹。
所在我们现在地做法是，病人来院后，一般要做胸部CT或胸片，只要有病变，就建议住院，否则签字回去观察。并告知注意事项，只要不见好转，立即来院。
附，门诊流程：
一、 目标病人:近期出现流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。戴好口罩，测体温，供应开水。医护人员适当防护，以戴好口罩为主。
二、 下列情况应住院治疗观察: 先行胸部影像学检查（CT或胸片），肺部有阴影，排除结核，肿瘤等明显的疾病，有进展成重症病例的可能，应住院治疗。如患者有咳脓痰，血痰，呼吸急促，呼吸困难，口唇紫绀，氧饱和度降低，心率失常，亦需要住院. 通知医务科，联系专用救护车，转东院区。并通知东院区做好接诊准备。如不同意住院，需要签字，并告知注意事项。见第六条。
三、 即使肺部无异常，但病人有高危因素，应建议住院治疗观察，转东院区。如不同意，签字，并告知注意事项。见第六条。
1.妊娠期妇女；
2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；
3.肥胖者（体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）；体重指数＝体重/身高的平方。
4.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；
5.年龄≥65岁的老年人。
四、 如肺部无异常，符合居家隔离观察病例，在门诊对症处理后，回家观察。门诊处理包括抗炎（阿奇霉素，左氧氟沙星等），抗病毒（病毒唑，复方大青叶等），止咳(新泰洛其,贝莱)，退热（消炎痛，），对症(苦甘冲剂，力克舒等).
五、 做好门诊病历记录。来院时间，体温，门诊用药，回家注意事项, 签字。
六、 居家观察病人，交待好注意事项：
1、请注意休息，多饮水。
2、您的居室应经常通风，尽量单间居住。
3、有良好的卫生习惯，勤洗手，咳嗽和打喷嚏时，应使用纸巾保护遮掩口鼻。
4、与别人共处时,应戴口罩.一般症状消失三天后可解除隔离。
5、如病情出现变化，请及时到医疗机构就诊，在此过程中请全程配戴外科口罩。
七、对于有流感症状同时有神志改变，包括反应迟钝，嗜睡、躁动，惊厥等，或出现严重呕吐，腹泻，有脱水表现，或出现血容量不足的早期表现，在排除其它微生物感染的情况下，就怀疑为重症病例，立即报告医务科，组织救治或转东院
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病人住院不在历山路这个地方，而是在我们的新院区，在济南炼油厂那里，。历山路区不收甲型流感病人，我们这里住院病人很多，避免在院内造成播散。
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东院区图
这就是东院，在今年全运期间，曾收治近百名参加开幕式的志愿者，全运会后，陆续有发热病人，虽然病人不多，但我们有一套人马在那里，牵扯了很大的人力物力，根据省委省政府及厅里的安排，随时为迎接大批重症病例做着准备。大家都知道我省第一例甲流感病人是在传染病院治疗的，但真正的主战场还在是我们的东院区。尤其是为保障全运会的顺利举办，收治了大批病人，发挥了重要的作用。
7 精心准备 图片
8反复演练 图
9 后勤供应。
10 全省观摩
11 省长视察
12 我们是公立医院，坚持公益性质，担负起社会责任，维护社会稳定，是我们义不容辞的责任，我们付出很多，代价很大，但我们不能谈条件。在今后一段时间内，我们的流感病房将是重症流感病人救治的主战场。
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今天主要是围绕甲型H1N1流感讲，那么我们先来看几例甲流感病人。
在我们先前收治的参加全运会开幕式的志愿者患者中，大部分病人肺里是没有事的，但核酸监测是阳性，所以恢复起来也很快。后来我们收治的病人，前提是肺里要有问题，否则就建议回家了。这里就是几例肺里有问题的，几天前，我去枣庄会诊一个病人。这个病人是一33岁的男性，我去的时候，病情已稳定了。11月11日和14日分别做了一个CT，肺里的病变吸收不明显，因为是枣庄第一例，他们也很重视，我给他们提了几条意见，一是注意血液系统疾病，一是注意继发的霉菌感染。
病例一
病例二
病例三 支原体肺炎。
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其实前几例是不是支原体肺炎呢？谁也不能否认。是不是在支原体感染的基础上又得了甲流感呢？这完全有可能。上百例流感病人中，合并几个支原体肺炎的，并不奇怪。
从这几个病例中可以看出，甲流感并没有什么特别的地方，普通流感完全可以是这种形势。从目前看，甲型H1N1流感和普通流感不一样的地方主要有两点：
一是传染性强，确实传染速度快，首先是因为病毒特性决定的，这是个新物种，人类以前没有接触过，普遍没有相应的抵抗力。但是，据说上世纪50年代以前出生的人体内有相应的抗体，说明类似的病毒在很久以前曾流行过。那么现在的大多数人中年以下的是易感人群。这和现在的形势是相符的，因为现在老年人流感患病及死亡率很低，年轻人反而多。
二是党和国家领导非常重视。这是其它流感病毒没有的待遇。
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二 病毒的前世今生：
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是什么原因让我们对这个病毒如此重视呢？先来认识一下这个甲型H1N1流感病毒。看一下它的前世今生。
这是第三版的诊疗方案里关于这个病毒的介绍，有点枯燥，我也不想重复。
甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒属（Influenza virus A）。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA）和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称,直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。
22病毒的图片。H和N分别是指红细胞血凝素和神经氨酸酶
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H1N1再变异，也是流感病毒这一大类的，也成不了天花病毒。性格也接近其它流感病毒。
还是看一下它的生命力如何。病毒和细胞不一样，没有细胞壁，只有在活的细胞中才能存活。也就是说，病毒在一个细胞中繁殖，崩裂后出来，需要在短时间内钻入另外一个细胞中，否则就死亡了。但在血液中或粘膜上存活时间稍长一点。
所以现在疾控中心做咽试子监测的时候，就是从病人咽后壁用棉棒用力磨擦，刮一些上皮细胞下来，这些上皮细胞中就可能含有流感病毒。如果取不到上皮细胞，即使当时有病毒，也很快灭活。现在检测的甲型流感病毒的基因，并不是抗体，所以需要活的病毒。这需要先进的技术和设备做为后盾的。
在无孔硬物表面可存活24-28小时
在塑料和不锈钢表面：存活时间大于24小时，在24小时内人手接触病毒污染表面可被传染
在布，纸和餐巾纸上：可存活8-12小时，15分钟内人手接触污染布和纸可被传染
即使病毒量大时病毒在手上存活时间也少于5分钟，但此期间可能导致间接接触传播
所以单个的流感病毒在空气中是不可能存活的。我们在空气流通的地方，距离一米左右说话，不会传播这种病毒。当流感病人打喷嚏或咳嗽，就会有大量上皮细胞喷到空气中，在落地前，如果被吸到另一个人的鼻粘膜上，而此人是易感人群，这些上皮细胞中的病毒崩裂出来后，就完成了一次传播。这在密闭的空间里最容易造成传播，所在早期在火车或飞机上发现流感病人后，整车箱的人都要隔离观察。
这样，传染源DD传播途径DDD易感人群，这样一个完整的传染链就形成了。这里强调的是易感人群，如果人们得过流感，或接种过疫苗，当病毒落到鼻粘膜上，也不会扎生长，就不会传下去。所在我们现在全国在加紧开展疫苗接种工作，因为最终打败病毒的要靠疫苗，这在后面还要讲到。最近有篇文章提到：当人群流感的患病率超过50%的时候，就很难形成流行的趋势了。这是因为，易感人群不占主流。
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也不是随便一个病毒就能进入我们的鼻粘膜细胞的。例如肝炎病毒、肠道病毒落到鼻粘膜上，是不会进入体内的。因为它们没有掌握进入鼻粘膜细胞的秘密钥匙。它们拥有的是肝细胞，消化道粘膜细胞的钥匙。当然，如果这时鼻粘膜有破损，就会感染肝炎病毒，所以我们讲，如果口腔粘膜是完整的，不会通过饮食感染乙肝。
25人畜共患流感的图表。
H1N1流感病毒本来就拥有进入鼻粘膜细胞的通行证，只是现在这个病毒发生了变异。H1N1平时是个乖巧的病毒，常常感染动物，也经常感染人，也就是我们冬季常常享受到的流感。一般我们不去测它的基因序列，也不知道是H1N1还是H3N2。就象年轻人外出打工，学了一身坏脾气回来，变得油嘴滑舌。这种新型的病毒是整合了其它的基因片断，在人类间传播的能力上得到了加强，万幸的是，这种病毒没有整合一些致命病毒的片断，如H5N1禽流感的片断等。就象外出打工的年轻人，只是油嘴滑舌而已，还没有学得太坏，成为穷极恶的歹徒。
26 这是病毒进入鼻粘膜上皮细胞的过程演示，
可以看到病毒在细胞内进行了基因的重组，如果这时这个细胞内又有其它有病毒的基因片断，也许，两种病毒的特性会叠加，成为一种超级病毒。
27 再通过疱疹病毒的复制加以说明。
28 这是冠状病毒的复制过程，SARS病毒就是冠状病毒的。
我们现在提防的是这种病毒下一步是否会变异。一旦有变异，成为致病性很高的毒株，也就是变成了歹徒了，那将是一场灾难，我们就要象对待SARS那样，全力围堵，使之局限在少数几个人身上， 坚决不能播散开。今年春天我们国家顶住世界舆论的压力，采取强力的围堵政策，就是担心病毒会出现变异，我们来不及做出反应。现在大家公认这个病毒的毒力比较缓和，但一开始阶段，谁能保证？
29 再看一个流感病毒释放的图片，
今年5月份，我在我们院里培训时就讲，这个病毒的毒力应该是越来越弱的。这是为什么呢？病毒的生存目的不是致人死地的，它只想繁殖自己，这也是所有生物体的共同特点。大到一头大象，小到一株小草，都可以看成是一个基因的复制体，一切的活动都是为了把自己的基因传下去，我们人类也是如此。 一个新的病毒在产生时，需要不断地进化，不断适应，最终目的是更好地传代，病毒只会把精力用在增强传染性上，不会去刻意加强毒力。病毒的基因片断就这么多，顾了这头，就顾不上那头。
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因为所有甲型流感病毒的抗原性都是不稳定的
抗原漂移(antigenic drift)：宿主对病毒的选择性作用以及病毒的基因突变使某一病毒亚型的抗原性产生小幅度变异：每年要打流感疫苗的原因。
抗原转换(antigenic shift)：病毒可以和其他病毒交换基因并进行重配，产生一个新的亚型：大流行。
31动物感染 甲型流感的意义：这是两篇报道。
最近报道在猫及猪身上发现了甲型流感病毒，引起了恐慌。很多人不以为然，但这确实是很严重的事件。
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我在培训禽流感时就讲到，猪是一个流感病毒有混合器、搅拌机。猪能感染所有类型的流感，包括禽流感的。这样这两种病毒就有可能在猪体内整合，带有这两种病毒特性的新的变异病毒就有可能面世。也就是即掌握进入人体鼻粘膜细胞的通行证，又具有禽流感病毒的高致死率。这是最为可怕的。值得庆幸的是，当甲流感流行的时候，禽流感很安静，当非典流行的时候，也没有甲流感凑热闹。否则真的要魔鬼出笼了。
33第三部分，流感病毒的致病过程。
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根据第三版的诊疗方案，讲完了病毒的特性，接下来就是临床表现：。。。。。。。。。
通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。
可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。
可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。
病情严重者可以导致死亡。
35 这是以前外国的一个统计，和平时的感冒实在没有什么区别。
这些临床表现是表面的东西，那么真正我们体内发生了什么呢？
这就是第三部分，流感病毒的致病过程。
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今天我们重点讲新型甲型流感病毒，其它常见的引起感冒的病毒还有流感病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒等，许多病毒时刻存在于我们的鼻腔粘膜上及咽喉部位，一旦有机会，就会乘虚而入。
由于流感病毒时常变异，人体难以提前准备好抵抗的兵力―--特异性的病毒抗体，在开始阶段，只能被动地防守。这时就会感到咽干、喷嚏、流清水样鼻涕。
其实病毒很“聪明”，它通过刺激鼻粘膜发痒、打喷嚏，以有利于自身传播，这是病毒进化的结果；人体也通过流清水样鼻涕减少鼻部病毒的载荷量。
37 巨噬细胞伸出伪足捕捉进入机体的细菌，
好在机体在发现病毒侵入后会立即启动“预案”：单核巨噬细胞侦察到“敌情”后，认真分析，报告给淋巴细胞，针对病毒的种类，“订制”相应的抗体，一般要经过2-3天，大量的病毒抗体就开始批量生产，人体就进入了“战略反攻”阶段。鼻涕变稠、味觉减退、鼻塞、声嘶、轻咳，一般无发热，如无并发症， 5-7天可痊愈。而抗体在体内还会持续大约一个月左右，这期间不容易再患感冒。
38 这是抗体发挥作用的动画
最终打败病毒的是我们的淋巴细胞，会根据病毒的尺寸，量身定做专用武器，一举消灭之。这个过程需要5-7天，所以这种自限性疾病的病程一般就是一周左右。艾滋病毒深暗此道，专门攻击淋巴细胞，所以人体很难清除它。
所以我讲，保持个人的抵抗力是关键，不要靠什么药物，不象针对细菌的抗生素那样，我们现在没有真正意义上的抗病毒药物。最终是淋巴细胞打败了病毒。
39 这是甲流感病毒
40 流感病毒的生命周期
41 HBV的生活史
42 欣赏一下鼻病毒
43 看一下腺病毒的复制过程
44 不能不关注AIDS。
45 还有庖疹病毒
46 虽然今天讲病毒，顺便欣赏一下细菌。
47 关于疫苗
我们现在应用的疫苗，就是改造后的流感病毒，也就是把流感病毒去胳膊去腿，变得没有致病性，但到人体内一样能刺激人体产生相应的抗体。这样，当真正的流感病毒侵入的时候，早就有量身定做的武器在等着它们了。
关于疫苗，目前的疫苗是皮下注射的，不是经鼻感染的，可能是死疫苗。这也是为了保证安定不得已而为之，在这么短的时间内制造具有活力的病毒疫苗，是不现实的。能够有85%的保护力，而没有出现大的副作用，已是很难得了。
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美国为何“不急于”量产甲流疫苗
据了解，美国医学专家担心的主要不确定因素有五点。
一、甲型H1N1流感病毒是否会变异？如果变异，是变成另外一种、两种或多种病毒？它们之间将是什么关系？如果现在大批量生产针对目前的甲型H1N1病毒的疫苗，到了秋天如应对不了变异病毒的蔓延，岂不是白白浪费了人力、资源和经费？
二、甲流病毒在冬季会肆虐到什么程度？季节性流感一般在每年的12月至第二年的2月(北半球冬季)达到顶峰，而南半球的冬季在每年的6月至8月，所以新型流感病毒目前在南美洲、大洋洲的流行方式和最终结果，有可能是其未来在北半球冬季流行方式和最终结果的预演。这就是美国专家并不怎么担心目前美国境内的新型流感发展趋势(尽管美国是目前全球新型流感疫情最严重的国家)，而是格外关注澳大利亚、新西兰、智利、巴西等国新型流感疫情的原因。许多美国医学专家被派遣到那里实地考察和研究。
三、甲型H1N1流感病毒疫苗从走出实验室到真正临床使用，还需要做大量研究和实验，每个环节都还有不确定因素。比如，是否针对不同年龄、不同性别的人群研制出不同的疫苗？疫苗是否可以制成片剂、针剂、喷鼻剂等不同形态？接种疫苗是一次性行为还是两次或是一个疗程行为？如何把接种疫苗的副作用降到最低程度？会不会由于某个环节的失误或失败，导致疫苗不能按时投产乃至前功尽弃？
四、甲型H1N1流感病毒是会变得更致命，还是变得更无害？如果变得更无害，不排除有关部门最终做出不给美国居民接种新型流感病毒疫苗的决定。果真那样，现在若大批量生产甲型H1N1流感病毒疫苗，等于大量浪费纳税人的钱，将来如何向纳税人交待？
五、北半球季节性流感始于每年10月，鉴于从现在到10月还有诸多不确定因素，联邦和州政府的官员在形势未明朗之前，不可轻率做出决定。即便到了10月，也要根据当时的新情况科学决策。
实际上，美国在处理新型流感方面的行事特点是内紧外松，联邦政府和各州政府有关部门正在积极地做各种准备和预案，6月16日，国会追加拨款77亿美元应对新型流感，疾控中心的官员和专家暗示：如果新型流感病毒变异，医学科研部门将立即根据变异病毒研制新疫苗。
49鉴别诊断：讲一下上呼吸道感染吧：
书中的内容：
这是第七版《内科学》教材中的内容：
急性中呼吸道感染有70－80%是由病毒引起的，包括冠状病毒，腺病毒，流感和副流感病毒，以及呼吸道合胞病毒，埃可病毒，柯萨奇病毒等，其它一般是细菌引起：定植的溶血性链球菌为主，其它有流感嗜血杆菌，肺炎链球菌和葡萄球菌，一般在抵抗力降低时才发病。
这里的冠状病毒我们并不陌生，03年，正是变异的冠状病毒引起了SARS，柯萨奇病毒是手足口病的元凶，但不是今年流行的，今年是EV71肠道病毒，以前在招远的流行就是柯萨奇病毒A16的流行，死亡原因主要是心肌炎。
分型：
1 普通感冒：又称伤风，急性鼻炎，主要表现为鼻部症状，喷嚏，流涕，鼻塞，或咳嗽，咽干，与病毒诱发的上呼吸道传入神经高敏状态有关，2-3天鼻涕变稠。，有时有咽鼓管炎致听力减退有关。常无发热畏寒，头痛。一般5-7天交痊愈。
2 急性病毒性咽炎和喉炎。由鼻病毒，腺病毒，流感副流感病毒以及肠道病毒，呼吸道合胞病毒等。表现为声嘶，讲话困难，发热，咽痛，咳嗽，可见咽部充血，局部淋巴结大
3 急性疱疹性咽峡炎：由柯萨奇病毒引起，表现为发热咽痛，病程一周，查体见咽部充血，软腭，咽及扁桃体在灰白色疱疹，溃疡，夏季多见。
4 急性咽结膜炎，主要由腺病毒，柯萨奇病毒引起，发热，咽痛，畏光，流泪，咽及结膜充血，病程4-6天。夏季时游泳易传播。
5急性扁桃体炎：溶血性链球菌为主。其它有流感嗜血杆菌，肺炎链球菌和葡萄球菌。起病急，咽痛明显，发热，畏寒，表现为高热。查见咽部明显充血，扁桃体肿大，表现化脓。淋巴结肿大。
6 过敏性鼻炎，因为表现类似，注意鉴别。起病急，一般无发热，短期内症状可消失
7 急性气管炎，支气管炎。咳嗽，咳痰，鼻部症状轻，白细胞可升高。
8 急性传染病的前期。如麻疹，脊髓灰质炎，脑炎，肝炎，心肌炎，患病初期可有鼻塞，头痛症状，如果一周后又出现新的症状，要进行进一步的检查。
治疗：如无发热，免疫力正常，发病超过2天，一般无需应用。对于免疫缺陷者，可早期常规应用。
对于普通感冒，无需使用抗菌药物，如果白细胞升高，咽部有脓苔，咯黄痰时应用。
50 治疗
51 病毒的功过是非：
病毒的功过是非：流感病毒的生存离不开人类，其实我们也离不开病毒。人类和病毒相伴百万年，已形成了扯不断的依赖关系，人体通过病毒的刺激产生干扰素、肿瘤坏死因子（TNF）等，及时制止体内的异常变化，以保证我们的身体健康。
我在病房里，经常发现肺部肿瘤的病人，一般这种情况要先找家属谈病情，许多家属常说这样一句话，我印象深刻：一辈子没打过针，吃过药，怎么一得就得个大病呢？
意思是，多年来很少生病，就容易生大病。这是因为，平时身体的免疫状态得不到锻练，肿瘤细胞就得不到免疫监视。
现在小孩子得哮喘的比以前多了，钟南山曾讲过“卫生学说”，也就是说，小孩子太讲卫生了，长大了就容易得哮喘。这是因为，孩子在小的时候，如果不接触周围的细菌抗原，长大后就不会再认了，也就容易产生过敏。所以小孩子喜欢把手指头放在嘴里吸，刚会爬的时候，抓到什么都想放嘴里，这就是努力摄取周边世界的抗原，使自己产生足够的抗体，适应这个世界。特别是五岁之前的孩子，正是胸腺发育的时候，这时候太讲卫生，自然免疫系统得到的锻练就少。新西兰，英国的孩子得哮喘的比例比其它地方要高，就是因为那里的空气太干净了。所以我看到孩子把手放嘴里，从来不拦着。
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休息：
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五 科学应对显从容
：
这里要谈一下防护，根据院内感染的要求，对待甲型流感病人还是应该二级防护，但目前的形势已经不适合了，但没有人出来说一声降低防护要求，所以现在是五花八门。前几天我去枣庄会诊的时候，他们还是标准的二级防护，但很难收费。
大家看一下温总理，就明白了，这种防护完全没有必要，总理连一级防护都不是，只在戴好㽞罩就足够了， 如果以后病毒变异了，再加强也不迟。 但什么时候变异谁也不好说，也许某个重病人就是变异的，所以对于危重病人还是要加强一点。如果是普通症状的病人出现变异，也不要紧张，毒力变弱，更不要加强防护了、、
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看一下N95口罩是怎么规定的。
55 治疗原则
¨ （一）一般治疗。
¨ 休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。
¨ （二）抗病毒治疗。
¨ 研究显示，此种甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir）、扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。
¨ 对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。
¨ 对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳）。对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。
¨ 奥司他韦：成人用量为75mg b.i.d.，疗程为5天。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg b.i.d.。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mg b.i.d.；体重15-23kg者，予45mg b.i.d.；体重23-40kg者，予60mg b.i.d.；体重大于40kg者，予75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。
¨ 扎那米韦：用于成人及7岁以上儿童。成人用量为10mg吸入 b.i.d.，疗程为5天。7岁及以上儿童用法同成人
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¨ （三）其他治疗。
¨ 1.如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。
¨ 2.合并休克时给予相应抗休克治疗。
¨ 3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。
¨ 4.合并细菌和/或真菌感染时，给予相应抗菌和/或抗真菌药物治疗。
¨ 5. 对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。
¨ （四）中医辨证治疗
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这是诊疗方案里的内容。并没有很特殊的。
我想与大家探讨的是：发热要不要退热？
现在大多数人对于发热的处理是千方百计地退热，当拿出体温计看到在正常范围时，紧张的神情会立即放松下来，长舒一口气，心里踏实了不少。即使病人出一身大汗，几近虚脱也在所不惜。
其实这时长舒一口气的还有细菌或病毒。正当它们在高温的环境中节节败退之际，却突然发现白细胞停止了进攻，四周也变得凉爽宜人，这就给细菌或病毒提供了喘息之机。这样必然会延长病程，使病情变得复杂，甚至出现败血症，危及生命。就有调查表明，应用退热剂会使感冒病程平均延长2-4天。
病理生理书的录像。（这里提到的一些观点可能和大家平时所想的不一样，所在我要找一些有力的证据来。）
58 读一下书中的内容
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当冷血的蜥蜴感染时，不会主动发热，但它会选择一个温暖的地方使体温升高大约2℃左右。如果天气不好，或不能及时找到一个温暖的地方，则蜥蜴多半会死去。幼兔尚不能自己发热，因此一旦患病，它也会找一个暖和的地方去升高它的体温；成年兔能自已调节体温，使自己发热，一旦被退热药阻断，也多半会死去。
人体在感染后会主动启动发热机制，是体温调节中枢的重新设定，这一切都是有目的的，并不是失控。这种针对感染的防御性适应，在整个动物界已经存在了上亿年之久。我们为什么一定要干预呢？
上世纪初，梅毒发病率很高，但没有有效的治疗药物，于是有人想到利用疟疾导致的发热治疗梅毒，因为疟疾可以用中草药治愈。于是有人便有意使上千名梅毒患者感染疟疾。那时，梅毒的自然缓解率不到百分之一，这种发热治疗达到了百分之三十的缓解率。那个时候，认识发热价值的人要比现在多。
但也不是一味地鼓励采取发热的方式对待疾病。如果40℃的体温能防止感染的话，那么我们一直保持这个体温好了，何必等到感染之后再来发热呢？这是因为40℃的体温有着不菲的代价，能量消耗增加，有可能引起谵妄，或许还有中枢神经系统的损害。我们的身体正是在这种不断地权衡利弊中，进化到现在这一步。
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一般对于40度以下的发热，不急于解热。但要补充足水、营养和维生素，充分休息、保暖，以利于抵抗力的建立；发热甚至高热持续一段时间后，如不见降低，再考虑应用退热药物，这时一般用很少的药量就能起效，并且不容易再反复。每次感冒发热，都是对身体抵抗力的一个加强锻练，特别是五岁以前的孩子，正是免疫力低下，亟待完善的阶段。而发热的刺激，是最好的方式。
对于大于40度的高热病人，尤其是合并心脏病患者，因为有可能诱发心力衰竭，应及早行退热处理。还有怀孕的妇女，在孕早期有导致胎儿畸形的危险，而怀孕晚期会进一步加重全身的负担，也应该及早退热。
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（就病理生理书中所提到的关于铁降低的问题再谈一下：这里讲到是内源性致热源导致的铁缺乏，这不这么认为。有必要在这里详细谈一下我的观点。
缺铁，是抗感染的有效策略
一位慢性结核病人被发现存在缺铁性贫血时，医生便认为，纠正他的贫血可以增加他的抵抗力，于是给他补铁，结果病情恶化。其实不光是结核，其它的感染性疾病常常会出现血液中铁的缺乏。这种情况下我们真的需要补充铁吗？
其实这是身体对付感染的一种有效的防御机制，如同感染后会发热一样。对此有充分认识的人并不多，以致我们在有意或无意地破坏它。感染后退热是不明智的，感染期间补铁同样会带来严重的后果。
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一般认为，感染性贫血可能是细菌和病毒使血液中红细胞破坏加速、铁代谢紊乱、骨髓造血功能暂时抑制等因素有关。
这仅是习惯的解释，真正的原因是机体在接到感染的信号后，立即将体内的铁隐藏起来，与转铁蛋白紧密地结合，相当于把游离的铁收缴，严加管制，为的是让细菌得不到铁的供应，最终饿死。由此带来的就是缺铁性贫血。当感染控制后，同时加强营养，贫血自然会纠正，血色素在短期内会恢复到正常水平
细菌的生长、繁殖离不开铁，这可以追溯到三十五亿年前细菌出现地年代。那时地球到处都是铁的化合物，以至于海洋也呈铁锈色。此后虽然经过了地质变迁，但细菌对于铁的依赖性却仍然不改。
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鸡蛋就是非常好的例子。鸡蛋的营养丰富，细菌也很容易通过多孔的蛋壳侵入。但是奇怪的是鸡蛋为什么不容易坏呢？原来鸡蛋虽然含有丰富的铁，但都是在蛋黄中，蛋清里含有12％的伴白蛋白，这是一种能与铁牢固结合的蛋白分子，使入侵的细菌得不到铁。在民间，常有用蛋清涂i创面，用以控制感染。
母乳中含20％的乳铁蛋白，这是另一个为结合铁而设计的分子。牛奶中只含有2％的乳铁蛋白，所以母乳喂养的婴儿抗病能力强。
很早以前，祖鲁人喝一种在铁罐中酿造的啤酒，他们常患严重的阿米巴肝脓肿。马赛部落是游牧人，喝大量的动物奶，缺铁，只有10％的人患阿米巴感染。当给一部分马赛人补铁之后，立即便有88％的人患阿米巴感染。
营养不良的患者，呈现低蛋白状态，相应的转铁蛋白也降低，有时会不到正常人的10％。这时如果补充铁，却没有转铁蛋白与之结合，血液中就会出现大量游离铁，很可能会促成致命的感染――这种不幸的事件曾经发生在对灾民的救助中。索马里流浪者接收到的捐助食品中有一部分具有补铁的作用，一个月之后，他们之中有38％的人发生感染，而未补铁的那些人只有8％发生感染。
患病时，含铁的火腿和鸡蛋变得不受欢迎，我们只喜欢清淡的饮食，这又是使病菌得不到铁的办法。流传了多年的放血疗法，被认为是一种无知的行为，现在看来，也许在减少铁的储备方面有一些作用。
三十多年前，关于缺铁对感染有益的道理就已认识到，但直到现在，并没有得到重视，以至于还有人在建议补铁；婴幼儿感染时，仍然在喂含铁的奶粉；医生在发现感染的病人缺铁时，依然是积极地纠正。
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其实，感冒是个自限性疾病。
但实际上，很多人患感冒后并没有“如期痊愈”，而是“节外生枝”，如合并肺内感染、中耳炎、心肌炎，或迟迟不愈，演变为慢性咳嗽等。为避免这些“节外生枝”，应做到如下几点：
1 早期处理最关键。发现自己有感冒的征兆，要立即休息。如果带病坚持工作，虽然精神可嘉，后果却是得不偿失，是鲁莽之计。因为早期处理得当，可以及时阻止病程，在病毒的破坏形成之前，将其消灭在萌芽之中。所以有的人在感冒早期，睡一觉就好了，就是这个道理。在感冒初期，病毒会在鼻腔粘膜上大量复制，而病毒是怕热的，感冒后发热就是躯体对抗病毒的一种策略。我们可以早期通过鼻孔吸入热水的蒸气，或用盐水漱口，或在室内蒸发醋，以杀灭鼻腔及咽喉部位的病毒，减少病毒载荷量，从而缩短病程，减轻症状。这个阶段也是应用抗病毒药物的最佳时机，当抗体大量产生时，再抗病毒治疗就没有意义了。多喝水，饮食合理，可加快体内的新陈代谢，利于病毒的清除，以及机体抵抗力的建立。
2 发热勿着急退热：这在前面已讲述。
3 输液可起安慰作用。单纯的感冒，不需要输液。但有的人输液后会感觉好多了，这应该是心理作用，或在输液期间，减少活动，无意中得到了休息的缘故，或只起到了补充少量水分的作用。因为输入的药物可能是五花八门，相同的只有所用的液体。
正常感冒过程中，即使有发热，也少有细菌感染，这时应用抗生素，就没有意义。这时可以应用抗病毒的药物，但疗效并不十分肯定。亦可应用维生素C，可提高白细胞的吞噬能力，加快毒素代谢，起到辅助作用。对于甲型流感，应用奥司他韦（达菲），还是有效的，但要在发病48小时内用上才行，最好是在36小时内应用。
只有延迟不愈者，才有可能合并细菌感染。如果有慢性基础疾病，如支气管扩张、慢性支气管炎等，还是早用抗生素为好。
4 控制症状实乃下策。目前所谓的治疗感冒的药物，其实都是以控制症状为主。主要有以下成分：对乙酰氨基酚、盐酸伪麻黄碱、氢溴酸右美沙芬及马来酸氯苯那敏，作用分别是退热、止头痛、止咳、减少流涕，均是针对感冒的症状而采取的措施。其中的马来酸氯苯那敏或扑尔敏等，原本是抗过敏药物，可以减少鼻腔分泌，但也有嗜睡的副作用。这个副作用，对于不从事危险工作的人来讲，却又是有利的，可以通过增加睡眠加快痊愈。
感冒的正常过程就是有头痛、喷嚏、流涕等症状，如果人为干预，必然致病情迁延，也就增加了肺炎、中耳炎、心肌炎、支气管炎等的发生率。所以控制症状是不得已而为之的下策，对感冒本身并没有什么益处。
5 中医治疗有讲究。感冒，俗称伤风，根据发病季节或症状不同，中医通常分为风寒感冒和风热感冒两大类型。风寒感冒多表现为发热怕冷，头痛全身痛，鼻塞流清涕，咳嗽痰为白粘痰，知苔薄白；风热感冒即热伤风，表现为发热不怕冷，头痛，咽喉痛，咳嗽痰为黄稠脓性痰，舌苔微黄。
无论风寒感冒或是风热感冒，忌吃一切滋补、油腻、酸涩食物，风寒感冒者宜吃具有辛温发汗散寒之品，忌吃生冷性凉食物，可以喝姜汤，洗热水澡，让汗出来就舒服多了，起到散寒发汗、解表祛风作用；风热感冒者宜吃辛凉、疏风、清热、利咽食物，忌吃辛辣性热物品，达到清热、凉血、祛暑、降火之功用。总之，不出汗的时候，要让汗出来；而出汗多者，要内敛。
6 预防为主：生活起居规律，避免过度劳累，是预防感冒最好的手段，也不要为病毒的入侵留下破绽。现代的人，体质明显不如以前了，我个人认为，有两个因素值得重视，一是昼夜颠倒，一是营养过剩。这是人体进化史上从来没有遇到过的问题，一时难以适应。我们现在吃东西讲究天然的，其实，生活方式最应该讲究天然的，日落而息，日出而作，这才是顺应天意，讲究自然。不会受到大自然的惩罚。
现在的人得病的多了，罕见病也不少见了，想想人们的多吃少动，熬夜打游戏，或工作压力太大，有什么奇怪的呢？
有个小孩子，每次哭闹、大叫、甚至唱歌后都会发热，这就是因为声带水肿形成的病毒入侵的薄弱环节。冬天，人们喜欢洗热水澡，洗桑拿，其实，人的机体应该顺应季节的变化，冬天就应该收敛、闭气、泻下，尽量减少新陈代谢，而洗桑拿、还有吃火锅，是有背于这个自然规律的，会让闭起的汗毛孔开放，容易感冒。而坚持洗冷水澡的人，则很少患感冒。坚持冷水洗脸，也能很好地预防感冒。
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其实，感冒也是上帝的一种温馨提示：“不要太累了，休息一会儿吧!”
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结论和建议：不能松
¨ 历史上流感大流行的经验教训告诉我们：大流感的第二冲击波造成的死亡人数远比第一冲击波多。主要死因是：
C 原发性病毒性肺炎
C 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
C 继发性细菌感染，尤其是肺炎
¨ 好消息是：与过去相比，现在我们有抗病毒药物和抗菌素（治疗继发性细菌感染）
¨ 尽管十分困难，但还是有望在大流感第二冲击波来临前研制出应对该病的疫苗并生产出足够的数量。
67 战胜病毒也不对，我们要的是和平共处，我们不可能战胜。人类的进化太慢，而病毒几个小时就繁殖一代。远不是对手。
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对于老年人，慢支是最冬天是常见的疾病：
随着冬天的日益来临，许多老年人的慢性支气管炎就会准时发作。不但遭受咳嗽、喘憋的痛苦，还有高额的医药花费。
如果排除了支气管扩张、肺结核、气道过敏、胃食管返流病、鼻后滴流症等引起的慢性咳嗽，每年咳嗽至少3个月，连续两年以上就可诊为慢性支气管炎，多见于老年人，又称“老慢支”，常在冬季发作，防不胜防。
这是慢支的发病动画。
69 这是气管粘膜纤毛阔清能力下降。
慢支很难彻底治愈，但完全可以预防发作，或减少发作的频次。起码注意以下几点：
1 保暖防寒：冬季的特点就是寒冷，容易使呼吸道粘膜抵抗力降低，这些部位随时都会有数不清的细菌病毒伺机侵入体内。细菌病毒最容易入侵的部位就是咽喉部，只要温度降低，它们就会乘机而入。有人喜欢清晨深吸几口窗外的清新空气，觉得这样对肺有好处，如果太寒冷，就会使降低局部抵抗力。这时暗自高兴的是细菌病毒，它们悄悄潜入体内，很可能在几个小时后开始兴风作浪。
注意脖子的保暖。老年人喜欢睡高枕头，睡觉时张嘴呼吸。高枕头会让颈部悬空，入睡后血液缓慢，后半夜暖气也不如前半夜热，自然颈部的皮肤温度就会下降。张嘴呼吸时，气流缺少了鼻腔的加温、加湿，更会使咽喉部的温度降低。最好是换一个松软宽大的枕头，能把脖子也包进去，或穿一个高领内衣睡觉。通过对颈部的保暖，还可以防止椎基底动脉的痉挛，缓解脑供血不足的症状，对颈椎病也有益处呢!
2 体育锻练：曾经有一位慢支病人，原先住一楼，后来搬家住到了六楼，冬天他的慢支竟很少发作了，并且过敏性鼻炎也好多了。他认为是空气清新的原因，其实更重要的是他现在的身体已适应了上六楼，而以前的身体素质只适合上一楼。
在冬天尽量呆在家中，是一种消极被动的作法。刚睡醒时如果受凉就很容易感冒，这时各种器官的机能还没有充分调动起来，很容易让病毒细菌打个措手不及，呆在家中不活动，和这种状态差不多。通过锻练，让身体保持功能旺盛的状态，远比足不出户、被动保暖要有效地多，这时即使穿衣服不多，也不容易感冒。但锻练一定要适度，以不感觉劳累、不出汗为度，循序渐进，持之以恒。
3 勤做呼吸操：慢支病人反复发作，就会导致小气道狭窄，气体易进不易出，逐渐发展成慢性阻塞性肺病(COPD)。正确的呼吸法可以有效地阻止病情的进展，提高生活质量。
腹式呼吸法：又称膈式呼吸锻炼， 指吸气时腹部凸起，吐气时腹部凹入的呼吸法。腹肌放松，用鼻缓慢吸气，同时手放在腹部感知腹部的运动。每天练习十次左右，每次做5-15分钟，逐渐养成习惯。要点是：呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻呼吸。这样不光增加通气量，促进气体排出，还可防止膈肌萎缩，增加咳嗽、咳痰力量。
缩唇呼气法：以鼻吸气，在呼气时，收腹，胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出，可在呼气过程中稍作停顿，再继续呼气。尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以不感费力为宜，逐渐增加力度，让一米开外的蜡烛火苗明显偏移。还可以通过吹笛子增加锻练的兴趣。这种呼吸法会让气管内呼气始终保持一个正压，防止早早地陷闭，所以能呼出更多的气体来。气体只有出得来，才能进得去，保证顺畅呼吸。
扩胸呼吸法：随着扩胸动作进行同步呼吸，随着胸廓的被动牵拉，会明显增加肺的通气量，改善呼吸。
4 发作时的处理：
排痰最关键：慢支发作后最主要的表现就是咳嗽、咳痰。把痰及时清除是关键。除服用化痰药外，还可以吸入热水的蒸气，拍背，侧身，让每次咳嗽都有力、有效，不要让无效的咳嗽过多消耗体力。慎用止咳药。发作较重的病人，除及时就医，家中最好备有吸痰设备，最简单也要备有一个50ml的空针和一根吸痰管，在紧急的时候把气管的痰吸出来，以免窒息。
发热勿急着退热
同时也要扩张气管及应用抗生素治疗。对于经常住院的病人要选用针对阴性菌为主的药物，而对于不常住院的人，所选药物则针对阳性菌为主。有条件的可以进行家庭氧疗，但必须每天吸氧15小时以上，否则预防病情恶化的效果就会大打折扣。如果同时应用家用无创呼吸机，效果更佳。
可以服用气管炎菌苗片，可刺激机体保持良好的抵抗力；吸入长效激素及支气管扩张剂，如舒利迭、信必可，奥克斯-都保等，还有新近上市的噻托溴胺，这些药物都可以有效地减轻气管的炎症反应，防止气道痉挛，保持气道通畅，减少感染的机会，改善生活质量。这类药物主要是起预防作用，发作时无效。急性发作时，应该使用起效快的沙丁胺醇或特布他林喷雾剂。另外，吸入方式也很重要，这需要耐心地揣摩。我在门诊上有时见到急性发作的病人，不停地在喷药，喷得口边烟雾迷漫，也不起作用，就是因为方式不对，吸入的药物太少。
化痰药及抗生素并不主张平时就预防应用，平时痰不多时服用化痰药会致分泌物增多，致呼吸不爽，增加感染的机会。在应用抗生素的过程中如发生感染，一定是经过了药物筛选后的细菌，为下一步的治疗带来更大的困难。并且这种做法也起不到预防的作用，一种细菌受抑制，另一种细菌就会很快成为优势菌株。药物的毒副作用也不容忽视。
如：注意手脚的保暖；不吸烟，避油烟，远离煤炉、烧烤；入冬前注射流感疫苗，如遇雾天，尽量减少外出；清晨的空气并不清新，晨跑并不利健康，尤其是在马路边上跑步更相当于慢性自杀；早上醒来不要急着起床，懒一会儿床未尝不可；唱歌可以锻练肺活量，但如果发音不当，导致喉部充血水肿，就会为病毒细菌入侵创造机会；
