下腔静脉滤器(inferior vena cava filter，IVC filter)是为预防下肢及盆腔静脉系统血栓脱落后沿下腔静脉上行导致肺栓塞(pulmonary embolism，PE)所设计的一种滤过性装置，可防止PE发生[1]。随着检查手段的进步及临床重视程度的增加，血栓性疾病以及与之相关的PE的检出逐年增加。在美国，每年有超过35万人被检出PE。尽管对于静脉血栓疾病的诊断和治疗有了很大提高，但其中仍有2.4万人因此致死。国内缺乏详细的流行病学调查数据，但临床发生深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)及PE的患者并不少见，尤其在伴随与之密切相关的因素如长期卧床、肾脏疾病或肿瘤等原因造成的机体的高凝状态时。肿瘤患者发生静脉血栓症（venous thrombosis embolism，VTE）的风险比非肿瘤患者高数倍[2]。一项研究表明，未接受化疗的肿瘤患者发生VTE的风险较未患肿瘤者高4.1倍，化疗后，则风险增加到6.5倍[3,4]。尽管自20世纪80年代以来，静脉血栓疾病每年的发生率并无明显改变[5]，但对于血栓性疾病的预防及治疗较前已有很大进步。滤器是在抗凝治疗的基础之上发展起来的一种新方法，就是这种进步的重要体现之一。福建省肿瘤医院肿瘤介入治疗科郝明志
1发展历史
在滤器出现之前，对于DVT的处理有曾有多种方法，如股静脉结扎、下腔静脉结扎等。但这些方法的高死亡率和复发率限制了其发展，且明显改变了正常血流动力学特征，易发生慢性静脉淤滞等不良反应。后续的一些改进包括用缝合或夹闭的方法对下腔静脉进行分隔，同样无法避免上述问题的发生，使得此类方法难以得到发展及推广。1967年出现的Mobin-Uddin伞标志着下腔静脉腔内阻断技术的开始，具有一种倒伞形结构，有6根不锈钢脚，通过静脉切开的方法置入下腔静脉，但由于其诸多缺陷，如移位(O．4％)和下腔静脉阻塞(60．0％)限制了其应用，而且这种伞形装置明显导致血流紊乱及静脉压力梯度改变。1973年，出现的Greenfield滤器，在一定程度上克服了之前滤过装置的缺点，临床应用时间较长。经过近半个世纪的发展，相继出现了多种不同形状、不同材料的滤器，如常见的Bird’S Nest、VenaTech、SimonNitinol、Trapease、Gtinther Tulip滤器等，每种滤器在应用过程中也在不断改进，使其更加简便易用，尽可能减少并发症的发生，临床应用日益广泛。
按使用方法不同，下腔静脉滤器可分为永久型滤器、可回收滤器。永久型滤器置人体内后长期置留，理论上不须取出。随着时问的延长，与滤器相关的并发症发生率大大增加，尤其当体内血栓疾病已得到有效控制时，此时滤器作为异物在体内存在，可发生移位、断裂、穿孔、下腔静脉堵塞等严重并发症，失去其应有的意义。可回收型滤器的出现在一定程度上弥补了以上不足，不需要外接装置固定和取出，在置入体内一定的时间后可通过抓取等方法取出，但取出时间根据滤器的形态、结构等因素有所不同。可回收型滤器首先由Amplatz于1984年介绍，此系列的可回型收滤器由于不借助连接装置而自身稳定于下腔静脉，可取出的时间窗由滤器与下腔静脉接触部位发生内皮化的时间来决定，超过此时间窗后，可作为永久性滤器保留。
2 滤器相关并发症
2．1 PE复发
滤器置入后PE复发是该装置具有争议的关键问题，但研究表明PE复发的几率并不高，约为2％～5％[6-7]。置人滤器的患者发生无症状PE的几率高于发生明显PE几率，并且对PE复发的诊断标准有时比较模糊。许多临床医生有这样的误区，认为置入滤器后可以永久地保护患者不受PE侵害，结果使这些患者得不到适当的处理。事实上滤器置入后PE复发的原因很多，在治疗中应给予足够考虑。如来自上肢或右心房的血栓所导致的PE，栓子较小而滤器不能进行有效地阻挡，滤器本身成为血栓的来源等，因此有必要同时进行抗凝或溶栓治疗。
2．2血栓形成
滤器置入后血栓形成是滤器应用的另一个很重要的问题，事实上这与滤器的设计有很大关系。滤器发生血栓形成有两种情况，一种是滤器内部血栓形成，而另外一种是穿刺部位的血栓形成，其发生率分别为0～28％、2%～35％。极少一些患者可能存在无症状下腔静脉栓塞。这种差异与随访时间和下腔静脉的检查方法不同有关。虽然报道范围差距较大，但有研究表明小剖面的滤器发生穿刺部位血栓的情况较少。
此外,还有一些并发症包括滤器断裂、置人过程中导丝嵌顿、空气栓塞、异常栓塞及动静脉瘘等，这些情况发生的几率都非常小。
3 滤器植入的适应证[8,9,10]
目前公认的滤器置入指征可分为绝对适应证及相对适应证。
(一)绝对适应证
1．已经发生PE或下腔静脉及髂、股、胭静脉血栓形成的患者有下述情况之一者：
(1)存在抗凝治疗禁忌证者（表1）；
(2)抗凝治疗过程中发生出血等并发症；
(3)充分的抗凝治疗后仍复发PE和各种原因不能达到充分抗凝者。
2．PE，同时存在下肢深静脉血栓形成者。
3．髂、股静脉或下腔静脉内有游离漂浮血栓或大量血栓。
4．诊断为血栓症且反复发生PE者。
5．急性下肢深静脉血栓形成，欲行经导管溶栓和血栓清除者。
(二)相对适应证
主要为预防性滤器置入，选择须谨慎。
1．严重创伤，伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成，包括：
(1)闭合性颅脑损伤；
(2)脊髓损伤；
(3)下肢多发性长骨骨折或骨盆骨折等。
2．临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。
3．慢性肺动脉高压伴高凝血状态。
4．高危险因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者。
5．老龄、长期卧床伴高凝血状态。
一组400例随机对照研究，抗凝组与滤器组PE的发生率，在12天时分别为4.8%、1.1%，具有统计学显著性差异；2年时分别为3.4%、6.8%，无统计学显著性差异。因此说，滤器仅能降低PE的近期发生率,远期发生率与单纯抗凝治疗比较没有显著性差异。因此，滤器植入前进行个体化评估十分重要，以便做出合理的选择，如是否置入，是否结合抗凝治疗等。置入滤器惟一的绝对禁忌证是下腔静脉完全阻塞及不具有进入下腔静脉通路的患者，比较罕见。对于年轻患者最好不置入滤器，因为滤器存留于体内的时间可能要明显延长。
表格 1 抗凝治疗禁忌
活动性出血
慢性、显性出血＞48小时
活动性出血，24小时输血＞2U
凝血功能异常
血小板减少＜50×109/L
血小板功能异常
凝血因子异常（严重肝病，VIII因子缺乏）
PT/APTT升高
器官出血风险
近期中枢神经系统出血，有出血风险的颅内/脊髓损伤
近期有高出血风险的大手术
脊髓麻醉和腰麻穿刺
高跌倒风险（头颅外伤）
药物使用禁忌
参考药物说明书
5.滤器植入术后的处理
1．IVCF置入后，宜进行抗凝、溶栓、机械性血栓清除等综合性治疗。这一方面可缩短病程、提高治疗成功率，另一方面也可防止或减少下腔静脉阻塞的发生。
2．对已经发生PE的患者，在置人IVCF后，应对PE进行积极治疗，以期开通肺动脉，缓解患者症状，防止肺动脉高压和肺源性心脏病的发生。
3．对永久性滤器置入(含可取出滤器未取出)者，如无抗凝禁忌，推荐长期口服抗凝剂如华法林钠片，定期复查凝血功能并调整华法林用量，使INR值维持在2．0～3．0之间。
4．应分别在滤器置入后1、3、6个月时各随访1次，拍摄腹部x线平片，并在滤器置入6个月时做顺流性下腔静脉造影和(或)超声检查，之后每年随访1次。随访主要观察内容为滤器形态、位置及下腔静脉血流状况。
综上所述，下腔静脉滤器经过长时间的发展和应用，其价值已得到肯定，目前的滤器使用相对安全和简便，在一定程度上可以短期避免PE发生，对于长期预防PE也具有一定效果，但相比单纯抗凝治疗，滤器的远期并发症如下腔静脉栓塞及DVT发生率要高。目前对于血栓性疾病的治疗在无禁忌的前提下以抗凝治疗为主，置入滤器不作为一种常规的手段。由于植入滤器可明显降低PE的发生率，滤器植入的目的是为了防止发生致命的PE，同时尽可能减少滤器相关的并发症，因此，置入滤器应严格掌握指征，谨慎对待。
[参考文献]
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[9] 中华医学会放射学分会介入学组.下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识. 中华介入放射学杂志.2011;45(3):297-300
[10] 关海涛，邹英华.下腔静脉滤器应用回顾及展望.中国介入影像与治疗学.2010;7(4):468-471