我们为何要撰写本单元

　　"咳嗽是患者前往全科医生处就诊最常见的原因之一，估计约占转诊给二级医疗机构的呼吸系统病例的 10%。1慢性咳嗽（持续 8 周以上）通常会产生身体和心理影响，损害患者的生活质量。该病可能由相对良性的疾病（例如鼻窦炎）引起，也可能是更加严重的基础疾病的症状。因此，您不应该低估了慢性咳嗽的重要性。我们撰写这篇文章是为了给临床医生提供系统的诊断和治疗慢性咳嗽的方法。"湖南省人民医院耳鼻咽喉科冯晓辉

　　要点

　　临床经验

　　咳嗽是初级和二级医疗机构中常见的症状。急性咳嗽通常是自限性的，很少需要医疗干预，而慢性咳嗽是许多肺部和肺外疾病的表现。

　　慢性咳嗽的患者可能经历身体、心理和社交困难。因为慢性咳嗽可能有多种病因，有时决定基础疾病的诊断会很困难。您可能需要进行一些诊断性治疗，并多次检查患者。

　　没有普遍认同的咳嗽的定义。指南认为，咳嗽是用力地爆发性运动，通常通过打开关闭的声门，发出特征性的声音。1

　　根据症状的持续时间进一步分类。典型的情况是，咳嗽持续时间少于 3 周被认为是急性的。1急性咳嗽通常是由上呼吸道病毒感染引起的。慢性咳嗽可以被定义为持续时间长于 8 周。1介于上述时间段之间的咳嗽很难分类。

　　研究显示，慢性咳嗽见于 10%-20% 的一般人群。1似乎在女性和体重过重的人群中更常见

　　慢性咳嗽对身体和心理影响广泛，可能损害人们的生活质量。有些研究数据指出，和晚期的慢性阻塞性肺病相比，患者的生活质量下降。2最近的一项为期至少一周横断面调查发现，7% 的一般人群出现的咳嗽严重到足以干扰其日常活动。3已经研发出问卷（例如 Leicester 咳嗽问卷）评估慢性咳嗽对身体、心理和社交健康的影响。4

　　咳嗽对身体的影响包括：

　　咳嗽对心理的影响包括：

　　不吸烟、没有服用血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂的患者胸部 X 线检查正常，最常见的病因（单个或者联合）是5：

　　咳嗽可以是哮喘的主要特征之一。通常与呼气峰流速的变化和间歇性气流阻塞有关。咳嗽变异性哮喘患者，喘息和呼吸急促症状的显著性降低，咳嗽可能是唯一的症状，通常出现气道高反应性。

　　嗜酸性粒细胞性支气管炎可以引起咳嗽，以痰标本中嗜酸性粒细胞大于 3% 为特征，不出现呼气峰流速变化和气道高反应性。6一些学者认为嗜酸性粒细胞性支气管炎是哮喘的一个类型。1

　　胃食管反流病可以没有显著的消化道症状，可能是慢性咳嗽的病因之一。胃食管反流病引起咳嗽的机制不明，但是已经证明患该病时咳嗽反射的敏感性增加，并会出现少量误吸。7 8

　　根据英国处方集 (British National Formulary) 发布的建议，下列药物可能会使胃食管反流病的症状加重9：

　　后鼻道分泌物下滴综合症的患者可能会注意到分泌物下滴至口咽部，他们需要经常清喉咙。

　　咳嗽可能是多种呼吸道疾病的主要症状，这可能是由基础肺部病理改变所致。原发性肺部疾病的例子包括：

　　可以引起咳嗽的非原发性呼吸系统疾病的例子包括肺水肿和百日咳。

　　ACE 抑制剂相关的咳嗽是种类效应，不呈剂量依赖性，见于 5%-10% 的药物暴露人群。一旦停用药物，咳嗽就会在一个月内消失。您应该考虑开始使用抗高血压的替代药物，例如血管紧张素 II 受体拮抗剂。

　　特发性慢性咳嗽通常是排除性诊断，但是它可能占到咳嗽专科门诊患者数的 20%。这些患者通常是中年女性。

　　您可能在一些患者的病史中发现一些指向基础疾病的诊断线索。您应该询问下列问题：

　　表：咳嗽的特征和可能的病因

　　临床特征

　　临床特征的解释

　　突然发作

　　吸入异物可能与突然发作咳嗽有关。

　　咳痰

　　慢性咳嗽伴咳痰更加支持原发性肺病的诊断。

　　与饮食有关

　　餐后出现的咳嗽或者进食导致症状加重的咳嗽均提示胃食管反流病。

　　与发声有关

　　胃食管反流病的患者，说话、笑或者唱歌都可能引起咳嗽。这是因为膈肌不能关闭食管下括约肌。

　　"雁鸣"或者"犬吠"样音色

　　"雁鸣"或者"犬吠"样音色可能提示心因性或者习惯性咳嗽，尤其是夜间缓解的病例。

　　体格检查通常没有显著异常。像杵状指或者淋巴结肿大这样的体征可以提示患者的基础疾病是原发性的肺或者心脏疾病。

　　您还应该检查患者的耳、鼻和喉咙寻找咳嗽的上呼吸道病因。持续的咳嗽可能是由外耳道受刺激、过量的耳垢或者中耳疾病刺激 Arnold 神经（迷走神经耳支）引起。

　　指南提示，慢性咳嗽患者必须进行胸部 X 线检查和肺活量测定。1

　　胸部 X 线检查是诊断多种肺部疾病（尤其是正在吸烟或者曾经吸烟者中的肺癌）的非常有用的一线辅助检查。一项对呼吸科普通门诊的研究发现，因持续性咳嗽安排的胸部 X 线检查，31% 结果异常或者可以得出诊断。10

　　越来越多的初级医疗机构使用肺活量测定。肺活量测定提示阻塞性（第一秒用力呼气量 (FEV1)/用力肺活量 (FVC) <0.7，FEV1 <80% 预计值）。具有吸烟史的患者，肺活量测定提示阻塞性通气障碍，慢性咳嗽的病因可能是慢性阻塞性肺病。11

　　慢性咳嗽的患者，肺活量测定提示限制性 (FEV1/FVC ≥0.7)，病因可能是间质性肺病、呼吸肌无力或者病态性肥胖。哮喘患者的肺活量测定结果经常是正常的，所以结果正常也不能排除诊断。

　　根据临床的条件，您可以考虑将出现不典型症状或者体征的患者转诊给呼吸科门诊进行特异性的实验室和辅助检查。

　　这项检查对于您不确定是否可以诊断哮喘的患者有帮助。它可以评估是否存在气道高反应性（通常以使用支气管收缩药后 FEV1 下降 20% 为特征）。

　　如果患者可能吸入异物或者出现不能解释的咯血，胸科医生可以要求支气管镜检查。慢性咳嗽患者通过支气管镜检查得出诊断的可能性一般较低，但是这项检查可以排除声带疾病（例如声带麻痹），可以用于安抚部分患者。

　　如果症状持续存在，或者出现上呼吸道疾病的临床特征，胸科医生可以要求纤维喉镜检查。这项临床检查使用的是易弯曲的纤维喉镜，可以使用快速简单的方法检查喉和声带，胃食管反流病时喉和声带出现炎症和水肿。

　　如果患者出现下列情况，胸科医生可以要求高分辨率计算机断层扫描：

　　部分专科中心可以进行诱导痰分析。如果气道的嗜酸性粒细胞大于 3%，哮喘和嗜酸性粒细胞性支气管炎是可能的诊断。1

　　慢性咳嗽时食管 pH 监测的作用不明确。1如果质子泵抑制剂的诊断性治疗失败，但是胸科医生仍然认为可能是胃食管反流病，那么可以考虑进行食管 pH 监测。

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　　完成对患者的临床评估和检查后，根据其临床情况，最好按照可能性最大的病因，开始诊断性治疗。必要时您应该鼓励患者戒烟并避免接触可能导致症状恶化的环境刺激因素。慢性咳嗽患者不应该继续使用 ACE 抑制剂。

　　如果初始治疗失败，应该考虑同时存在其它的咳嗽病因。如果部分起效，停止初始治疗是不明智的。您应该知道如果药物的剂量不足（例如质子泵抑制剂）或者疗程不够，都会出现状不能缓解。这可能导致不能明确诊断。

　　其它的肺部或者非肺部疾病相关的咳嗽，治疗方法包括使用常规的策略治疗基础疾病。如果可能，除了末期的恶性肿瘤，一般情况下您应该避免使用镇咳药。

　　关于向二级医疗机构转诊没有绝对的标准，因为不同的全科医生拥有不同的知识水平、经验及不同的检查方法。但是下列情况时您应该考虑寻求更加专业的建议：

　　一些医疗中心有咳嗽专科门诊，可以提供诊断和治疗慢性咳嗽的结构化的方法。这些门诊还可以便捷、直接地进行更多的专科检查，包括支气管激发试验、食管 pH 监测和纤维喉镜检查。

　　一名不吸烟的 24 岁学生，向她的全科医生咨询关于"慢性干咳1年"的情况。 她说症状通常在劳累时加重，一周内会有多次在夜里醒来。她没有其它症状。 她除了口服避孕药，没有服用过其它药物。她具有肠易激综合征和儿童期湿疹的病史。 呼吸和心血管系统体检正常。她的呼气峰流速 (PEF) 是 480 l/s（预计值是 490 l/s）。

　　可以解释慢性咳嗽的最可能的诊断是哮喘。根据湿疹病史，患者表现出了特应性的倾向，夜间和劳累时出现症状是哮喘的特征。

　　您还应该考虑嗜酸性粒细胞性支气管炎（气道嗜酸性粒细胞增多，没有气道高反应性和气流阻塞）的鉴别诊断。

　　全科医生将患者送至见习护士处，由其进行肺活量测定。她的第一秒用力呼气量和用力肺活量分别是 3.1 和 3.7 升（预计值分别是 3.3 和 3.8 升）。虽然在这个特殊病例里，这些参数（加上 PEF）都是正常的，但是仍有可能诊断哮喘，这是因为气流阻塞仅在症状发作期明显。 这提示，患者出现"极有可能"是哮喘的临床特征时，不一定会在诊断性治疗开始前出现 PEF 的变化。7

　　全科医生应该开始低至中等剂量的皮质类固醇吸入治疗 (400 至 800 µg/day)。1如果治疗反应良好就可以证实诊断，全科医生应该给患者提供关于哮喘的书面和口头信息，并制定个性化的哮喘治疗方案。