发布于 2015-10-03 来源：中华康网
一、概述 食管狭窄或梗阻是食管疾病的常见并发症，根据疾病的性质分为良性和恶性狭窄或梗阻两类。食管狭窄或梗阻治疗方法目前主要有手术治疗、介入治疗，由于手术损伤大、风险高、费用多、并发症多等缺点，临床已较少使用；介入治疗是近二十发展起来的微创治疗新技术，由于损伤小、风险小、可反复使用、费用低廉等优点，已基本取代外科手术，作为食管狭窄或梗阻治疗的首选方法。介入治疗根据使用的材料和方法不同又分为探条成形术、球囊导管成形术、金属内支架成形术（永久性金属内支架成形术和暂时性金属内支架成形术）。探条成形术由于易引起食管穿孔和病变复发等，现只在少数患者或婴幼儿中使用或作为球囊导管成形术和金属内支架成形术的辅助治疗措施。球囊导管成形术用于食管良性狭窄治疗临床已形成共识，只是远期疗效不够理想。永久性金属内支架成形术用于食管恶性狭窄或梗阻的治疗也成为临床姑息治疗的常用技术。暂时性金属内支架成形术用于食管良性狭窄治疗也逐渐被临床医生所接受。海军总医院介入治疗科卢伟二、食管介入治疗常用材料1、导丝：食管狭窄或梗阻介入治疗所使用的导丝均为血管造影用导丝。常用的导丝有Lunderquist导丝、Amplatz导丝、Cope Mandril导丝。导引导丝为150cm左右超滑导丝，交换导丝为260cm以上超滑导丝或超硬导丝。为了确保食管远段病变介入治疗成功率必需配备超硬导丝。通常使用的导丝直径为0.035inch和0.038inch两种。2、导管：食管介入治疗所使用的导管同样也是血管造影用的导管。导管主要作用是造影确定病变段长度、狭窄程度和导引导丝、交换硬导丝。根据食管的特性，一般主要是直型导管或Cobra导管。导管内径略大，便于导丝通过。成人常用6F-10F导管，婴幼儿常用3F-6F导管。3、球囊导管：食管成形用的球囊导管也是血管球囊导管演变而来。由于食管内径较大，故用于食管的球囊导管直径均较大。用于成人治疗的球囊直径在22-45mm之间，用于小儿治疗的球囊直径在4-15mm之间。4、支架：食管用的支架材料主要有不锈钢钢丝、不锈钢合金丝和镍钛合金丝构成。临床应用较多的有（1）Wallstent支架：由用于手术的不锈钢合金丝构成，网眼管状结构。完全扩张时直径14-20mm；可用长度从53-106mm。改进型有哑铃状、体部涂膜支架。（2） Ultraflex或Strecker支架：由0.15mm镍钛合金丝编织成管状或特制形状。支架体部多带膜、直径为12-30mm，两端多有喇叭口。常用长度为6-12cm，根据病变情况可定制特定长度、形状的支架。镍钛合金具有温度记忆特性，根据设定的温度可自膨至设定的直径。（3）Gianturco支架：由0.3-0.5mm不锈钢钢丝编成多角Z型圆柱状。单个支架完全膨胀可以根据设定达到规定直径，单节支架长2cm，多个支架相连可使支架长度增长。现在使用的支架多为带膜支架。目前食管使用的支架处在不断变革中，主要有可回收支架、放射源内支架、带药膜支架、生物可降解支架等。5、附件：咽部表面麻醉喷雾器、牙托、石蜡油、肛门镜等。三、食管介入治疗方法（一）永久性金属内支架成形术1983年，Frimberger首先提出用金属内支架治疗吞咽困难患者。直至1990年，Domschke等才成功使用自膨金属支架治疗首例食管癌性梗阻患者。食管恶性狭窄或梗阻的金属内支架成形术是治疗各种原因造成食管恶性狭窄或梗阻的介入放射学技术。食管恶性狭窄或梗阻的金属内支架成形术侵袭性小，是提高患者生活质量，延长寿命的好方法。1、适应症（1）晚期食管癌。（2）食管癌合并食管气管瘘或食管纵隔瘘。（3）肺癌或纵隔肿瘤压迫或侵犯食管。（4）食管癌或肺癌放疗后或手术后肿瘤复发所致食管狭窄。2、禁忌症（1）严重恶液质。（2）脏器衰竭。（3）不可控制的出血性素质。3、术前准备（1）食管钡餐造影及摄片观察病变的部位、长度、狭窄程度，并确定体表定位或脊柱椎体定位。（2）术前4小时禁食、禁水。（3）肌注安定10mg，术前5分钟肌注654-2 20mg4、基本材料(1)材料①牙托，导管，超滑导丝，交换导丝。②探条或食管专用球囊导管。③支架插送释放系统。④金属内支架。⑤吸痰器。(2）金属内支架 食管金属内支架根据功能又可分裸支架、被膜支架、防反流支架、可回收支架、可拆卸支架等。根据形状不同又分直筒、单喇叭、双喇叭、T型、蘑菇型等。5、操作方法（1）用1%利多卡因对咽部进行喷雾麻醉。（2）病人面向术者取侧卧位或站立位，去掉义齿，放上牙托。（3）放入导管和超滑导丝，在X线监视下使导丝通过狭窄部进入胃内，将交换导丝沿导管送入胃内，然后退出导管；也可直接经口送入交换导丝。（4）将装有支架的释放器沿导丝送入食管，通过狭窄部位准确定位。（5）固定释放器的内芯，后撤外鞘，将支架释放。（6）支架留置后即刻进行造影并摄片，观察开通情况。6、术后处理(1)术后至少观察4-6小时，注意生命体征，了解有无食管内出血或支架滑脱。(2）术后48小时可进流食、半流食，以后逐渐过渡到软食或普食，注意细嚼慢咽以防食物团块阻塞支架。(3)大多数病人有胸骨后钝痛，一般不需处理会自行消失，个别病人需服用镇痛剂。(4)少数病人留置支架后可出现出血，一般对症止血处理即可。(5)预防感染。食管下端放置无抗反流金属内支架需加服抗酸药。(6）对使用镍钛合金支架的患者，应避免吞咽过冷食物或饮料，以防支架变形滑入胃内。7、疗效评价（1）主观指标：患者自我感觉症状缓解时间，时间越长越好。食管吞咽困难则以五级评分为标准。0级：正常吞咽。1级：能吞咽大部分固体食物。2级：能吞咽半固体食物。3级：只能吞咽液体食物。4级：不能吞咽液体食物。（2）客观指标：食管管腔内径扩张前后变化情况；手术前后的体重变化。8、并发症及其处理（1）支架移位或滑脱：常发生于术后1个月之内，多为带膜支架，滑脱后视情况可取出支架或重新放置支架。（2）胃内容物反流：多发生在食管下段病变。目前有抗反流支架，此类症状很少发生。（3）食物嵌顿：多为患者吞咽大块食物或未咀嚼、咀嚼不全的食物所致。少数为支架口未完全扩开或位置不正所致。嵌顿食物可以用内镜取出或探条推入即可恢复正常吞咽。（4）再狭窄：远期并发症为肿瘤向支架两端的过度生长或经支架网眼向腔内生长，也可经破损的支架被膜向腔内生长，这种情况可用腔内放疗、激光或电烧治疗，亦可植人第二个支架。（5）其他并发症：轻度胸痛在早期多常见，一般不需特别处理或对症处理。术后败血症、出血、穿孔等发生率非常低，一般对症处理即可。
（二）暂时性金属内支架成形术1999年程英升等报道使用暂时性金属内支架成形术治疗食管良性狭窄。暂时性金属内支架成形术是指金属内支架在胃肠管腔内放置扩张3-7天后，由胃镜、回收器或手术切除，在支架取出前达到胃肠管腔短期最大畅通，取出后远期疗效较佳的介入治疗技术。1、适应症（1）食管手术后吻合口狭窄。（2）食管功能性狭窄（贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等）。（3）食管化学性灼伤性狭窄。（4）食管先天性狭窄。（5）食管炎性狭窄。（6）食管癌放疗后的疤痕性狭窄。（7）食管良性外压性狭窄。（8）食管外伤或物理损伤性狭窄。2、禁忌症（1）不可控制的出血性素质。（2）严重心肺功能衰竭和严重恶液质。3、术前准备、基本材料、术后处理、并发症及其处理基本同永久性金属内支架扩张术4、操作方法：支架放置术同永久性金属内支架成形术。食管良性狭窄采用暂时性金属内支架成形术时所用的支架取出由胃镜或支架回收器完成。对于镍钛合金支架一般多在取出前注射1000-1500mL冰水，等支架明显缩小后，通过胃镜的异物钳或回收器的抓钳收拢支架口，连胃镜或回收器一起取出；对于不锈钢丝支架多采用收拢支架口的办法取出内支架。（三）球囊导管成形术1981年，London等在X线下使用球囊导管治疗食管良性狭窄获得明显疗效。1982年，Owman和Lunderquist设计制造了不同型号、规格专门用于食管狭窄成形用导管。球囊导管的问世，使食管良性狭窄治疗完全摆脱手术治疗。1、适应证同暂时性金属内支架成形术2、禁忌症（1）食管烧伤后二周内。（2）食管吻合术后三周内。（3）吻合口肿瘤复发。（4）食管严重的静脉曲张等良性病变。（5）食管气管瘘、食管纵隔瘘。（6）严重出凝血障碍。（7）严重心肺功能衰竭和严重恶液质。3、术前准备（1）常规血液和出凝血时间检查，心电图检查。（2）常规食管钡餐检查或钡剂灌肠检查，明确狭窄的形态、部位和长度，利于选择球囊导管。（3）术前4小时禁食、禁水，避免术中发生呕吐而误入呼吸道。（4）术前10分钟肌肉注射654-2 20mg。少数患者必要时可给予镇静剂。（5）术前详细向病人说明治疗经过，取得患者主动配合。4、基本材料 （1）牙托，聚四氟乙烯导管，0.035in的超滑导丝，260cm长的交换导丝。 （2）探条。 （3）球囊导管：临床常用的两种国外球囊导管为美国COOK公司生产的PVED食管专用球囊和美国波士顿公司生产的RIGIFLEX贲门专用球囊。PVED食管专用球囊为聚乙烯制成，球囊直径分别为15mm和22mm，导管为14F和19F。RIGIFLEX贲门专用球囊也是聚乙烯制成，球囊直径分别为30mm、35mm和40mm。国产球囊导管主要是国外产品的仿制品，疗效相近。 （4）吸痰器。5、操作技术（1）经口成形术患者取仰卧位或站立位；经肛门成形术患者取俯卧位。经口成形术患者采用咽部表面麻醉或吞服止疼胶。（2）经口或肛门送入导管，通过导管再送入超滑导丝。在X线引导下导丝通过狭窄段约15cm以上后，退出导管。（3）经导丝送入球囊导管，通过食管狭窄部位，球囊中部置于最狭窄处。（4）确定球囊位于狭窄处时，用注射器向球囊内注入稀释造影剂或气体。在X线监视下，根据患者的疼痛反应，适当加压，使球囊逐渐膨胀，可见球囊“腰部”出现，再加压使球囊“腰部”切迹变浅。当患者感到疼痛难忍或狭窄确已展平时或球囊加压无变化时，即应停止加压并关闭活塞，使球囊内压力维持5-30分钟。放开活塞，慢慢将球囊减压5分钟后，再次加压。根据狭窄情况，可进行3-8次扩张后，结束本次治疗，退出导管和导丝。（5）扩张结束后，立即吞或灌稀钡或泛影葡胺，观察狭窄被扩张的情况。同时了解有无穿孔或粘膜下血肿。少数狭窄段扩张后痉挛，钡剂不能通过，则过24小时后再摄片。（6）对食管烧伤患者，球囊扩张后不宜立即拔管。应打开活塞，球囊保持一定充盈状态，轻轻上下活动导管，检查有无其他狭窄，多处狭窄最好一次治疗完成，不要遗漏。6、术后处理（1）术后观察2-4小时，注意有无血压改变或腹膜炎症状。（2）术后可以给予抗生素口服预防感染。根据情况给予抗酸药和止血药。（3）扩张后2小时进食，先进食流质或半流质，逐渐过渡到普食。以后宜少食所餐，多进固体食物，因为每次进食也是一次生理性扩张。（4）两次扩张时间应间隔一周以上为好。7、疗效评价（1）主观指标：患者自我感觉症状缓解时间，时间越长越好。（2）客观指标：食管管腔内径扩张前后变化情况。8、并发症与处理（1）出血：由于球囊成形术时，部分患者胃肠粘膜在高压下有损伤易致粘膜出血，应加服止血药。少数患者球囊表面有少许血丝，不需处理。（2）穿孔：球囊导管成形术如果球囊直径选择合适，一般极少发生穿孔，国内外报道球囊导管成形术穿孔发生率约在0.9-5%。小的穿孔不需处理；大的穿孔可以采用带膜金属内支架放置堵塞穿孔或手术治疗。（3）感染：一般术后都有抗感染治疗，发生率极低。若发生时，立即给予大剂量静脉抗生素治疗。（四）探条成形术早在1674年，英国人Willis就描述用鲸鱼骨制成骨探子扩张食管狭窄部位，使患者症状得以缓解。1821年，Hildreth在新英格兰外科杂志上正式发表论文，用咽喉探子扩张食管狭窄获得成功。直到1981年球囊导管成形术应用临床之前，探条成形术一直是食管狭窄治疗的最基本方法。探条成形术目前不但在某些患者中能起到一定的治疗作用，而且还是球囊导管成形术和金属内支架成形术预扩张非常有价值的辅助方法。1、适应证、禁忌症、术前准备同球囊导管成形术2、基本材料 （1）牙托，0.035inch或0.038inch的超滑导丝。 （2）探条:探条的材质有金属、医用塑料、硬橡胶、硅橡胶和聚四氟乙烯等，目前应用较多有硅橡胶探条和聚四氟乙烯扩张器。以硅橡胶为材料制作的萨氏扩张器临床使用最多见，萨氏扩张器每套5根，直径从3mm至12mm，从远侧1/5开始呈锥形，远端带有不透X线的金属标记，探条中心可以通过0.035-0.038inch的导丝。 （3）吸痰器。3、操作方法（1）患者取仰卧位或站立位。采用咽部表面麻醉或吞服止疼胶。（2）经口送入超滑导丝。在X线引导下导丝通过狭窄段约15cm以上后。（3）经导丝送入探条通过食管狭窄部位，使探条锥形部通过狭窄段，停留3-10分钟。（4）如若进出不是很困难，则退出第一根探条，换成直径略大的第二根探条，重复进行以上操作。直至探条通过困难，则停止此次治疗。（5）以后间隔3-4周增加探条直径重复以上治疗，直至所有探条皆使用完毕或症状明显缓解不需治疗为止，此项治疗即告完成。4、术后处理、疗效判断、并发症及其处理同球囊导管成形术
