四、诊断：

　　1、确定甲状腺毒症：（具备以下全部）

　　1）、高代谢及交感神经兴奋症状：

　　有甲亢的临床症状，其中怕热、多汗，消瘦，心血管症状等，是临床常见的甲亢表现，如有以上表现，即可考虑甲状腺毒症的存在。

　　2）、血T3、T4、FT3、FT4增高，TSH降低，是诊断甲状腺毒症的重要依据。天津医科大学总医院核医学科周荫保

　　2、确定甲状腺功能亢进症：（具备以下全部）

　　1）、确定甲状腺毒症；见上项。

　　2）、甲状腺摄131碘率增高和/或甲状腺核素显像摄取增强。

　　3、确定自体免疫性甲状腺功能亢进症（Graves甲亢）：（具备以下全部）

　　1）、确定甲状腺功能亢进症：（见上项）

　　2）、有甲肿、突眼、胫骨前局限性粘液性水肿、血TRAb、TPOAb增高之任一项；

　　3）、排除引起甲亢的其它病因。

　　小结：Graves甲亢的诊断 （确定甲状腺功能亢进症）+（甲肿、突眼、胫前粘液性水肿、抗体增高中的任一项）+（排除引起甲亢的其它原因）

　　4、其它检查：甲状腺B超、X线平片、X线CT、核磁等检查可根据需要作参考。

　　五、鉴别诊断：主要是鉴别甲状腺毒症与甲亢，自体免疫性甲亢与其它病因的甲亢，现将有关要点分述如下：

　　1、甲状腺毒症与甲亢：

　　多种原因可引起血T3、T4、FT3、FT4增高，TSH降低（甲状腺毒症），包括：

　　1）、甲状腺功能亢进性如Graves甲亢；

　　2）、甲状腺功能正常性如服甲状腺激素过量（药源性）、滤泡性甲状腺癌、卵巢异位甲状腺、甲状腺肿瘤坏死等；

　　3）、甲状腺功能减低性如亚急性甲状腺炎等。

　　临床和化验有时鉴别困难，甲状腺摄131碘率增高和/或甲状腺核素显像弥漫性摄取增强，是甲亢的重要诊断依据，可与非甲亢性甲状腺毒症鉴别，后者的甲状腺摄131碘率正常或减低，

　　2、原发性甲亢与继发于中枢的甲亢：

　　血TSH降低可排除垂体或丘脑性甲亢。

　　3、自体免疫性甲亢与非自体免疫性甲亢：

　　TRAb、TGAb、TPOAb阳性支持自体免疫性甲亢。

　　有甲肿、突眼、胫骨前局限性粘液性水肿的一项，即支持自体免疫性甲亢。

　　4、Graves眼病：

　　属自体免疫性，为甲功正常的Graves病，表现为单、双侧突眼，甲状腺激素正常，甲状腺抗体阳性有助诊断，B超和X-CT可见眼肌肥厚，球后软组织增生。可能是甲亢的前期表现，也可长期单独存在，要注意与眼球后病变鉴别。

　　 5、自主性高功能性甲状腺腺瘤：

　　     又称Plummer病、单结节高功能性甲状腺肿、毒性单结节性甲状腺肿、腺瘤样甲状腺肿伴甲亢等。病因不清，非自体免疫性，起病缓慢，无突眼。核素甲状腺显像见热结节，经甲状腺激素抑制显像证实为自主性结节。

　　6、毒性多发性结节性甲状腺肿（自主性）：

　　为多发性自主高功能结节导致的甲亢，也属Plummer病。核素甲状腺显像可见多发自主高功能结节。

　　7、毒性多结节性甲状腺肿（免疫性）：

　　又称多结节性甲状腺肿伴甲亢，属于Graves甲亢范畴，核素甲状腺显像可能见不规则的摄取增强。

　　 8、T3型甲亢：

　　多见于碘摄入不足地区，可能是甲状腺内碘相对不足，或外周T4向T3转化增强所致。在Graves甲亢和高功能结节甲亢中都可见到。  临床症状较轻，血T3增高，T4正常。

　　 9、T4型甲亢：

　　可见于高碘甲亢，血T4增高，T3正常。

　　10、高碘性甲亢：

　　常见于缺碘地区投碘后或接受高碘制剂者，要注意碘接触史。临床表现轻，甲状腺摄131碘率降低，核素显像摄取稀疏，尿碘高。

　　11、葡萄胎、绒毛膜上皮癌、妊娠剧吐:

　　HCG与TSH有相似结构，当HCG增高时刺激甲状腺引起甲亢，临床较轻，甲状腺不大，无突眼。通过病史、妇科检查及血HCG化验，鉴别当无困难。

　　12、卵巢畸胎瘤：

　　异位甲状腺肿可引起甲亢，症状轻，无甲肿及突眼。甲状腺部位131碘摄取降低，盆腔有131碘摄取。腹部B超、CT检查有助诊断。

　　13、甲状腺癌转移灶引起甲亢：

　　有甲状腺癌病史，全身131碘扫描有助诊断。

　　14、（垂体性）甲状腺激素抵抗综合征：

　　由于脑垂体对甲状腺激素的负反馈抵抗，血TSH增高引起甲亢，与垂体瘤甲亢相似，但本病没有垂体病变证据。

　　15、外源性“甲亢”：

　　由于进食过量甲状腺激素或动物甲状腺组织，出现甲亢症状，实际是“甲状腺毒症”，甲状腺本身并无亢进。甲状腺摄131碘减低，甲状腺核素显像稀疏。

　　16、亚急性甲状腺炎：

　　临床常见，与甲亢表现相似，极易混淆。本病为甲状腺炎症，细胞破坏被动释放甲状腺激素引起的“甲状腺毒症”。

　　起病急、病史短，常有发热，甲状腺放散性转移性疼痛，疼痛明显常表现“拒按”，可由一侧叶转到另一叶。血甲状腺激素增高，甲状腺摄131碘降低，是其特点，甲状腺核素显像可见摄取明显稀疏。

　　17、桥本氏甲亢：

　　为桥本氏甲状腺炎合并Graves甲亢，抗体检查可为参考。确诊需甲状腺活检，可见两种病变同时存在。临床主要是治疗甲亢，多不必要病理检查。

　　18、桥本氏甲状腺炎早期的甲亢表现：

　　实际上是甲状腺炎症反应的甲状腺毒症表现，临床不常遇到，甲状腺摄131碘率降低及核素显像摄取稀疏，有助明确诊断。

　　19、产后甲状腺炎与产后甲亢：

　　两者临床常见，鉴别有困难。后者常有甲亢病史，可作参考。因在哺乳期，不能做核素检查，症状轻者可对症（如倍他洛克）处理，较重者可小剂量抗甲状腺药治疗，注意观察甲功，及时调整剂量。

　　20、无痛性亚急性甲状腺炎：

　　临床常见，与亚急性甲状腺炎的病理相似，容易与Graves甲亢混淆，甲状腺摄131碘率减低及核素显像摄取稀疏，有助诊断。

　　21、无痛性甲状腺炎：

　　与桥本氏甲状腺炎病理相似，与无痛性亚急性甲状腺炎难以鉴别，两者处理原则相同。

　　22、妊娠早期或服雌激素：

　　有相关病史，血TBG 增高，T3、Ｔ４增高，ＦＴ３、ＦＴ４正常，甲亢症状不明显。

　　注：甲亢的诊断、鉴别诊断流程：T 3、T4（FT 3、FT 4) ↑TSH↓

　　         →131I摄取↑→原发性甲亢：自体免疫性甲亢（Graves甲亢）

　　                                  多结节甲状腺肿伴甲亢（自免性）

　　                                  桥本氏甲亢（自免性）

　　                                  功能自主性腺瘤（Plummer病）

　　                                  毒性多结节性甲状腺肿（Plummer病）

　　     →131I摄取↑TSH↑：垂体性甲亢、异位TSH综合征     

　　 →131I摄取↓：甲状腺炎、高碘性甲亢

　　 →131I摄取正常：药源性甲状腺毒症、甲状腺癌、卵巢甲状腺肿