【摘要】目的 探讨经皮腔内血管成形术（PTA）联合部分支架植入术治疗糖尿病足动脉病变的临床价值。方法 选择我院2009年2月至2011年3月收治的60例糖尿病足动脉病变患者，共78条肢体，Fontaine分期Ⅰ­―Ⅱ期3例，Ⅱ―Ⅲ期35例，Ⅲ―Ⅳ期22例，采用新sedinger法穿刺股动脉，行糖尿病足动脉病变经皮腔内血管成形术（PTA），部分联合支架植入术。结果 78条肢体中技术成功69条（成功率88.5%），临床成功73条(成功率92.5%)。观察术后1个月，3个月，6个月的皮肤温度，踝肱指数，跛行距离分别较术前增加，与术前相比较，下肢缺血症状明显改善，所有患者的肢体症状均没见加重或复发。结论 经皮腔内血管成形术（PTA）联合部分支架植入术，可作为治疗糖尿病足动脉病变的首选治疗方法，有效改善远段肢体血供，有效防止糖尿病足动脉病变发展，促进肢端创面愈合，提高患者生存质量，近期疗效显著，值得临床应用和进一步推广。甘肃省中医院外周血管介入科杜自忠

　　【关键词】糖尿病足  经皮腔内血管成形术（PTA） 支架植入术Interventional Therapy in Arterial Pathological

　　lesions Of the Diabetic Foot

　　DU Zi-zhong，WANG Cheng，HUANG Bang-rong，ZHANG Yong-ping，DU Jun-ke，SUN Yan，YANG Di

　　（Traditional Chinese Medicine Hospital of Gansu Province）(No.1 People’s Medicine Hospital of Lan zhou，  Radiology)

　　【Abstract】 [Objective] To explore the clinical value of the treatment in arterial pathological lesions of the diabetic foot, using the percutaneous transluminal angioplasty (PTA) combined with partial stent implantation therapy. [Methods] Selecting 60 patients with arterial pathological lesions of the diabetic foot, who were treated in our hospital from February 2009 to March 2011, we got 78 limbs. According to the Fontaine, there were 3 cases in theⅠ­―Ⅱperiod; 35 cases in the Ⅱ―Ⅲ period ; 22 cases in the Ⅲ―Ⅳperiod among them. Using the new Seldinger technique, we punctured arteria femoral, carried out the percutaneous transluminal angioplasty (PTA) combined with partial stent implantation operation on the patients who suffered from the arterial pathological lesions of the diabetic foot.   [Results]  Among 78 limbs, 69 ones are successful in technology (the success rate: 88.5%), 73 ones are successful in clinical treatment (the success rate: 92.5%). By observing for one month, three months, six months of postoperation, the skin temperature, the ankle-brachial index and the limp distance were increased respectively. Compared with preoperation periods, the hind limb ischemic symptoms were improved obviously. All the patients symptoms didn’t become worse or were recurring. [Conclusion] After using the percutaneous transluminal angioplasty (PTA) combined with partial stent implantation methods, it can be the best treatment in arterial pathological lesions of the diabetic foot, effectively improving body blood supply to the far end, effectively preventing the development for arterial pathological lesions of the diabetic foot , promoting the wound healing of acra , improving the quality of survival of the patients. Because of its effective in treatment recently, the method is worth being applied in clinical treatment and being further promoted.

　　【Key words】：the diabetic foot；the percutaneous transluminal angioplasty (PTA)；stent implantation therapy

　　糖尿病患者随着病程延长，常伴有周围血管病变，而糖尿病足是中老年DM患者常见的周围血管病变并发症，其主要原因是膝下中小动脉不同程度的狭窄与闭塞，引起足部溃疡、坏死、感染不易控制等慢性缺血改变，增加了其截肢的危险因素。下肢动脉硬化闭塞症(PAD)是糖尿病晚期的严重并发症之一，严重影响糖尿病患者的生存质量，轻者出现间歇性跛行、静息痛，重者出现糖尿病足坏疽，甚至危及生命。糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞症造成的肢端缺血坏死，依靠单纯的内科药物治疗，如扩张血管、改善微循环等有一定疗效，但由于下肢大血管病变问题未能解决，许多患者因严重的肢端缺血坏死而导致截肢。在各种非外伤性截肢中，糖尿病足导致的截肢占首位，而因大血管病变如下肢动脉硬化闭塞症导致的干性坏疽又是糖尿病足截肢的主要原因。所以，如何治疗糖尿病患者下肢动脉硬化闭塞症，从而改善下肢动脉的血供，减少或避免肢端缺血坏死的发生，避免截肢或降低截肢平面，是临床亟需解决的问题，也是目前临床上治疗的难点。传统的内科保守治疗和外科手术治疗效果都不理想。介入治疗即经皮血管成形术(PTA)联合支架植入术，是目前糖尿病足治疗有效方法之一。本组血管腔内联合介入治疗糖尿病足60例，近期取得了较好的临床效果。现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 选择我院2009年2月至2011年3月收治的60例糖尿病足动脉病变患者，共78条肢体，Fontaine分期Ⅰ­―Ⅱ期3例，Ⅱ―Ⅲ期35例，Ⅲ―Ⅳ期22例，其中男44例，女16例；平均年龄(73±14)岁；所有患者术前均经磁共振血管造影(MRA)或CT血管造影(CTA)及双下肢血管超声检查证实存在髂总动脉、股浅动脉、特别是N动脉以下三支主要动脉(胫前、胫后、腓动脉)为主的狭窄或闭塞性病变，病变范围在1．0―31．5 cm不等，平均(16±14)cm； 肱指数(ABI)：ABI在0～0．4的有28条肢

　　体，ABI在0．41～0．6的有33条肢体，ABI在0．61～0．9的有14条肢体，AB1>1．3的有3条肢体；所有病例均符合糖尿病、下肢动脉硬化闭塞症和糖尿病足坏疽的诊断标准。

　　1.2 治疗方法局麻下采用Seldinger经皮穿刺技术，顺行穿刺患侧股动脉进行血管内介入治疗；如果术前经MRI血管造影证实股深、股浅动脉分叉处有明确的狭窄及斑块或术前查体股动脉搏动未触及者，估计术中顺行穿刺有困难或易造成斑块脱落等不良后果者，则采取对侧股动脉逆行穿刺“翻山”治疗。穿刺成功后置人6F动脉鞘管于股浅动脉，鞘管内注入肝素钠3000U进行全身肝素化。随后用优维显300造影剂对患肢动脉采用”步进”方法进行常规造影，进一步了解病变情况。造影后在0.014超滑导丝引导下送入球囊对狭窄的病变部位分段进行球囊扩张(膝下动脉常采用2～3／80～120 mm 的Deep球囊，膝关节处狭窄采用Sailor球囊，股浅动脉狭窄闭塞采用Submarine球囊)。对球囊扩张不满意的病例，术中测量狭窄血管的内径及长度，选择合适的自膨支架置入。介入术后对术中有血管痉挛者或病变部位斑块堵塞严重者，保留动脉鞘管1～3d，或留置5F直头导管持续动脉内泵入罂粟碱、凯时、尿激酶、肝素钠等解痉、扩管、溶栓、抗凝药物，进一步巩固手术治疗效果。对于不保留动脉鞘管或直头导管者，术后予低分子肝素4100～6000u，皮下注射3～5d，预防血栓形成。如无禁忌，长期口服阿司匹林肠溶片100mg，1次/d，术后半年内口服氯吡格雷 75 mg，1次/d。对于糖尿病足坏疽的治疗，在介入治疗术后伤口血液供应得以改善的情况下，尽快(术后3～14d内)对伤口创面进行处理 术后1、3、6个月进行随访。

　　1.3 观察指标

　　1.3.1 手术成功率：也指技术治疗成功率，定义为术中闭塞的动脉再通，或术中至少开通膝以下3支血管中的1支闭塞血管，或术后血管狭窄<30％。

　　1.3.2 临床疗效：也指临床治疗成功率，观察介人治疗后临床症状改善情况，包括：皮肤颜色，跛行距离，静息痛，患肢凉、麻的改善情况，以及足坏疽的愈合时问，分为：临床治愈、好转、无效3个等级；治愈：问歇性跛行消失，能正常行走，下肢无静息痛，足坏疽创面愈合；好转：行走距离较术前延长200m以上，下肢有疼痛感，但无需注射止痛剂，足坏疽创面较术前缩小50％以上；无变化：间歇性跛行及下肢痛仍然存在，严重者需注射止痛针，足坏疽创面无变化。

　　1.3.3 其他客观观察指标：皮温、ABI，双下肢血管超声、MRA或CTA、凝血四项等。术前及术后1周、1、3、6个月监测皮温、ABI、双下肢血管超声的情况；术前及术后3、6个月监测下肢血管MRA或CTA的情况。术前及术岳l周、1个月内监测凝血四项。

　　1.3.4 并发症：包括动脉夹层形成，穿刺部位血肿、术中血管痉挛或术中急性动脉血栓形成等。

　　2 结果

　　2.1 手术情况 对60例患者78条患肢进行下肢动脉介入治疗。采取的手术方式是：单纯球囊扩张48例62条患肢，12例16条患肢在球囊扩张基础上放置支架，5例支架在髂总动脉或髂外动脉，3例支架在股浅动脉中上段，4例膝下动脉。所有患者均存在不同程度髂总动脉、股浅动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉等1处以上病变。所有患者均进行了至少1处的治疗；治疗1处病变的6例，治疗2处病变的13例，治疗3处以上病变的41例。

　　2.2 临床疗效 术中78条肢体中技术成功69条（成功率88.5%），临床成功73条(成功率92.5%)。患者手术后间歇性跛行、静息痛、缺血性溃疡等临床症状有不同程度改善，50例缺血性溃疡有41例在1～4个月内伤口愈合，平均治愈时间较以往未做球囊、支架的缺血性溃疡患者平均治愈时间缩短24d(回顾性对照过去2年内30例缺血性溃疡的患者)，治愈率提高62％，有1例因缺血病变严重行小腿中上1/3处截肢。患者术后随访行超声、CTA、MRA或动脉造影(DSA)检查，术后1个月全部获得随访，血管通畅率91％(71/78)；术后3个月随访肢体61条，血管通畅率91.8％(56/61)；术后半年随访肢体56条，血管通畅率82.1％(45/56)；术后1年随访肢体56条，血管通畅率73.2％(41/56)。

　　2.3 术后监测下肢皮温较术前增加3℃ 的有21条患肢，增加1～2℃的有51条患肢，6条患肢皮温无明显改善。

　　3 讨论

　　糖尿病足是糖尿病的一种常见和严重并发症，是外周血管性病变的主要表现之一，是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，最常见的是足部溃疡，严重者需要截肢甚至死亡，占非外伤性截肢的50％以上 。糖尿病下肢血管病变主要病理改变为动脉粥样硬化，主要原因为高糖水平的持续存在，导致血管内皮细胞膜和功能受损，血液中脂质在动脉内膜中沉积，血液凝固性增高，引起内膜灶性纤维性增厚，并使动脉壁变硬，斑块形成和钙化等，进一步发展则形成血栓和血管闭塞。糖尿病足血管性病变治疗方法主要有药物治疗、外科手术、干细胞移植、介入治疗等。糖尿病足的传统治疗方法是控制血糖、抗炎、改善血液循环、局部换药等对症支持治疗，由于下肢血供障碍，而侧枝循环建立又差，使足部的营养、药物供应都减少，溃疡愈合慢，治疗效果不理想。因此，糖尿病下肢血管病变内科保守治疗不足以解决糖尿病血管病变导致的血液流变异常。外科血管旁路移植手术，创伤大，术后并发症多，效果亦不理想。介入治疗由于创伤小、恢复快、疗效确切并发症少，可在高龄、身体条件较差的患者中应用，术后即可建立通畅的血流，效果显著。

　　PTA最初应用于下肢股、N动脉硬化闭塞且近远端有正常流出道动脉，长段膝下小球囊的应用使N动脉以下包括三支分叉动脉的长段闭塞病变得到有效的治疗。由于PTA可导致血管内膜撕裂和弹性回缩，而支架植入通过挤压斑块和压迫管壁，使闭塞的血管重新开通，是一种新的腔内治疗手段。通过利用球囊对狭窄血管进行扩张，从而开通狭窄血管，可有效地改善下肢血液循环，为侧枝循环血管建立赢得时间。对狭窄血管扩张后，置入血管内支架，从而防止血管弹性回缩，达到长期改善下肢血液供应目的，本组病例其PTA技术成功率与文献报道相近。Faglia等[61报道，PTA技术成功率达95％以上，治疗后随访1～14月，糖尿病足溃疡均有不同程度愈合。Sigala等 报道144例N动脉以下介入治疗，成功率达97％。Palmaz等经随机预期试验，证明支架植入和单纯PTA治疗效果有显著差异，随访2年的结果显示，前者通畅率较后者高l0～l5％。Schillinger等 观察股浅动脉单纯PTA和自膨支架置入两组的疗效，随访1年发现单纯PTA组术后再狭窄率明显高于自膨支架置人组，认为支架置入的效果明显优于单纯PTA。当然，介入治疗的手术成功率与病变的严重程度及手术医师的熟练程度同样有很大关系。

　　糖尿病足是一种长期、慢性疾病，除了介入治疗局部用药外，术后还要长期使用扩血管药，提高红细胞变形能力，降低血黏度，改善微循环药物。控制血糖最为重要，能够明显延缓和减少血管相应疾患发生率。治疗糖尿病足必须同时治疗糖尿病，控制与糖尿病足相关的因素。糖尿病足介入治疗最终目的为避免截肢，降低截肢平面，保留具有功能的截肢水平，有利于假肢的安装。糖尿病下肢缺血介入治疗具有治疗创伤小、治疗后恢复快、治疗成功率高、死亡率低、冶疗后保肢率高等优点。对复发的病人，再次施行介入治疗，同样安全、有效。介入治疗只需局部麻醉，副作用小，更适合年老、体弱的患者。总之，下肢动脉球囊扩张及支架植入是目前治疗血管病变相对较成熟的介入治疗技术，作为血管病变的微创治疗方式，在临床中显示出疗效显著、安全、并发症少等特点，一定程度上克服了单纯PTA使血管壁的弹性回缩以及PTA操作过程中导致血管夹层和撕裂的缺陷。但支架置人后的再狭窄，闭塞发生率，特别是在膝下血管再狭窄，闭塞的发生率更高，是糖尿病足介人治疗过程中面临的最大难题。相信随着腔内治疗技术的提高和新产品、新手段的不断涌现，其疗效也将得到进一步的改善。

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