间质性膀胱炎(interstitial cystitis , IC) 是指无明确原因的一种膀胱壁炎症状态，表现为尿频、尿急等刺激症状及膀胱或盆腔疼痛。

　　IC 主要发生于女性,一般为良性进程,但部分IC 可严重影响患者生活质量。

　　诊         断南京军区福州总医院泌尿外科郑凯

　　目前缺乏特异性的IC 诊断检查指标,尚无公认的IC 诊断标准。

　　IC 的诊断采用排除法:

　　长期(6 月以上) 下尿路刺激症状及膀胱疼痛,排除尿道或阴道感染、膀胱癌、细菌性膀胱炎、结核性膀胱炎、放射性或化学性膀胱炎、盆腔炎症性疾病、子宫内膜异位症、泌尿系结石、性传播性疾病、前列腺炎等疾病。

　　美国糖尿病、消化及肾病协会(NIDDK) 于1987制定首个IC 诊断标准 :

　　无明确原因可解释的尿频、尿急、膀胱疼痛症状,尿培养阴性,麻醉下、水囊扩张后膀胱镜检见点状出血或Hunner 溃疡;

　　有以下之一则排除IC 诊断:

　　a.        膀胱测压时,膀胱容量>350ml ;

　　b.        膀胱测压时,以30～100ml/ min 速度灌注,当达100ml 气体或150ml 水后仍未出现急迫性排尿感;

　　c.        以上述速度灌注时出现周期性不自主膀胱收缩;

　　d.        症状< 9 月;

　　e.        无夜尿增多;

　　f.         抗菌素、胆碱能抑制剂或解痉剂、肌松剂治疗后症状缓解;

　　g.        清醒时白天排尿< 8 次/ 天;

　　h.        3 月内诊断细菌性膀胱炎或前列腺炎;

　　i.         膀胱或下尿路结石;

　　j.         活动性生殖器疱疹。子宫、宫颈、阴道尿道肿瘤;

　　k.        尿道憩室;

　　l.         环磷酰胺及其它类型的化学性膀胱炎;

　　m.      结核性膀胱炎;

　　n.        放射性膀胱炎;

　　o.        良、恶性膀胱肿瘤;

　　p.        阴道炎;

　　q.        年龄< 18 岁。

　　NIDDK的某些排除标准存在明显的问题,如不少研究证实儿童及青少年可发生IC ,年龄小于18岁已不作为IC 排除标准。多数人认为此标准过于严格。

　　Hanno 等认为IC 诊断应根据临床表现而不必借助膀胱镜及活检。

　　有人采用钾灌注敏感实验诊断IC:0. 4mEq 钾100ml 膀胱灌注,保留5 分钟,患者评判对尿频、尿急的激惹程度(0～5 分) ,2 分以上为阳性。75 %～80 %的IC 患者为阳性,但假阳性、假阴性仍较高。钾灌注敏感实验对鉴别IC 的上皮通透性亚型有帮助 。

　　目前一些学者在探讨尿某些物质如肝素结合的表皮生长因子(HP2EGF) 、IL26、抗增生因子(APF)等作为IC 标记物的意义,但特异性均不够高。

　　发病机理

　　IC 发病机理不清,主要有以下几种学说:

　　1 尿路感染

　　感染不是IC 直接原因,但可能通过间接机制引起自身免疫反应,导致损伤。

　　有人认为非细菌性感染是IC 的原因之一,但缺乏有力的病原学依据。

　　2 肥大细胞浸润

　　许多研究者注意到肥大细胞增多在IC 的发病中作为一个原因或最后的共同途径。

　　细菌性膀胱炎的肥大细胞主要位于粘膜下层,而IC 的肥大细胞位于膀胱粘膜下层及逼尿肌中,且功能活跃,肥大细胞释放组织胺,引起血管扩张、充血，炎细胞渗出、趋化,刺激c 类神经纤维,引起神经肽释放。

　　3 粘膜上皮通透性改变

　　上皮通透性改变被认为是IC 炎症及疼痛症状的原因。

　　Niku 等发现IC 患者膀胱粘膜上葡聚糖(GAG) 层明显减少,导致膀胱粘膜通透性增高,化学物质渗透至粘膜下层,导致接触性损伤及炎症,刺激疼痛神经,导致疼痛症状。

　　4 神经源性机制

　　盆底肌功能障碍、骶神经炎。

　　5 自身免疫

　　①      IC 患者抗体及T 淋巴细胞病理性增多;

　　②      动物实验表明某些自身免疫性疾病伴有IC;

　　③      相当一部分IC 患者伴有自身免疫性疾病史,如系统性红斑狼疮;

　　④      部分IC 患者对免疫抑制剂有效。如使用免疫抑制剂TPD21151T 可改善IC 症状。

　　6 尿液异常

　　尿液内的一些小分子量的阳性离子与肝素结合,损伤尿路上皮及其下面的平滑肌细胞。

　　7 其它

　　缺氧、精神紧张等,一些医生认为,部分患者儿童时期排尿障碍是其成年后发生IC 的原因。

　　病理及分类

　　过去将膀胱点状出血或Hunner 溃疡视为IC 特异性的病理改变,但后来发现点状出血可见于膀胱灌注化疗药后,也见于膀胱其它病变及一些正常的妇女。

　　分类: 一般根据膀胱镜下表现将IC 分为溃疡型及非溃疡型,但须注意约10 %的IC 镜检无异常。

　　治       疗

　　IC 治疗方法较多,但目前尚无完全治愈IC 的方法,治疗的目的是缓解IC 症状。

　　1 　一般性治疗：改变饮食、生活习惯,减压,锻炼,膀胱训练。

　　2 　膀胱水囊扩张

　　在硬膜外或全麻下进行,有效率20 %～30 % ,症状缓解可达数周至数月。其原理可能为损伤膀胱粘膜神经末梢。Glemain 等观察到延长扩张时间达3 小时,疗效更好。可作为一线治疗,对膀胱容量小于200ml 者效果不佳,逼尿肌高敏状态无效。治疗中注意防止膀胱破裂。

　　3 　口服药物

　　一线治疗:

　　①      三环抗抑郁药物:阿米替林( Elav2il) 、丙咪嗪;

　　②      Elmiron (硫酸戊聚糖,PPS) :通过修复GAG层起作用,是FDA 唯一通过的治疗IC 的药物。3～6 个月起效,有效率50 %～80 % ,对钾灌注实验阳性者疗效更好 ;

　　③      抗组织胺药物:H1 受体拮抗剂hydroxyzine ,有效率33 %。H2 受体拮抗剂西米替丁对非溃疡型IC 疗效好,有效率60 %～70 % ,其具体机制不清 ;

　　④      钙通道阻滞剂:心痛定,有效率82 %;

　　⑤      非激素类抗炎药、阿司匹林:通过对抗肥大细胞释放组织胺及白介素而起作用;

　　⑥      其它:激素、鸦片拮抗剂nalmefene 、解痉剂、肌松剂、止痛剂、镇静剂等也有一定疗效。

　　4 　膀胱药物灌注

　　可作一线治疗:

　　①      硝酸银:是最早使用的膀胱灌注药物,有效率50 %～79 %;

　　②      Clorpactin :产生次氯酸而起作用,有效率72 %;

　　③      二甲基亚砜(DMSO) :抑制肥大细胞释放组织胺。为最常用的膀胱灌注药物,有效率70 %～93 % ,可与肝素、激素、局麻药合用增加疗效 。DMSO 对溃疡型IC 效果较好 ;

　　④      肝素、透明质酸:保护GAG,修复膀胱粘膜的完整性。Kuo以肝素膀胱灌注治疗40 例钾灌注实验阳性的患者,38 例症状明显缓解,尿动力学检查提示初始尿液容量及最大膀胱容量均明显增加,20 例治疗后钾灌注实验转为阴性,13 例减轻;

　　⑤      卡介苗:机理不明。有效率可达60 % ,也有报道认为无效。

　　5 　神经刺激：经皮神经电刺激、生物反馈、理疗、针刺治疗。

　　6 　外科治疗：只有在所有保守治疗无效时,方可考虑采用外科治疗。

　　6. 1 　TUR：对溃疡型IC 有效。

　　6. 2 　膀胱扩大术