山西省人民医院骨科郝迎春

　　HLA-B即人类白细胞抗原（human leukocyte antigen,HLA）的B位点，是人类主要组织相容性抗原复合体1类基因表达于白细胞表面的产物，通过血清学方法可对其进行检测。HLA-B27是1968年由Eric Thorsby博士发现的，并于1973年被证明与强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）相关。

　　临床研究发现，正常人群HLA-B27阳性检出率为6%―8%。95%的AS患者HLA-B27抗原阳性；HLA-B27抗原阳性者，有2%―10%的人最终会发展成AS。也就是说，HLA-B27抗原阴性者也可患强直性脊柱炎；而HLA_B27抗原阳性者亦可不是强直性脊柱炎。

　　因此，鉴于95%的AS患者HLA-B27抗原阳性这一条，检测HLA-B27为阳性者，若患者有相应临床症状，再加上骶髂关节X线、CT片证实（骶髂关节两侧点状硬化、侵蚀，关节间隙变窄，最后骶髂关节融合），则可确诊无疑。需要指出的是早期X线片骨骼的变化是看不出来的。以此诊断，易误诊。可进一步行CT、ECT、MRI检查，有助早期诊断。

　　强直性脊柱炎后期有典型步态，腰变平，颈向前伸，髋和膝屈曲，呈Z性姿势等。而这种病态一旦产生，就很难治了。因此，早期诊断显得格外重要。

　　但这种病早期较易与类风湿关节炎相混肴。二者都是自身免疫性疾病，类风湿性关节炎是关节滑膜病变，而强直性脊柱炎是肌腱附着点发炎，且多发于骶髂关节处。从片子上看，强直性脊柱炎先发生于骶髂关节，后逐渐向腰椎、胸椎、颈椎发展，严重患者可变成硬板腰或驼背影响功能，丧劳动能力。

　　此病常常侵犯年轻男性。临床误诊的原因多由于此病初发还未侵犯关节，患者只表现为腰骶疼、后背疼。还有的人表现为屁股疼、腹股沟疼、肋间疼、足跟疼等。一般只要有肌腱处都可出现痛疼、有的患者还会低热、关节肿等。该病有明显坐久、卧久疼痛的特点，且接受非甾体类抗炎药治疗时疗效明显。这时医生应高度怀疑强直性脊柱炎，及时给予相关检查。强直性脊柱炎患者多数有家族史，查HLA-B27基因阳性可基本确诊。

　　此外，血清阴性脊椎关节炎（银屑病性关节炎、Reiter病、溃疡性结肠炎、Crohn病以及未分化脊椎关节炎）也可使HLA-B27阳性，要引起注意。

　　附录1―― 强直性脊柱炎纽约诊断标准 ( ―1966年) ：

　　强直性脊柱炎的必要条件：明确骶髂关节炎+1条或1条以上下列临床表现

　　（1）腰椎3各方面（前屈、后伸、侧屈）运动受限。

　　（2）腰背疼痛史或现在症状。

　　（3）胸廓扩展受限。在第四肋间隙测量《2.5cm.。

　　HLA-B27没有必要作为常规临床试验，HLA-B27阳性可作为诊断AS的支持性证据，但无诊断意义。　                                            

　　附录-2   强直性脊柱炎的治疗方法：

　　1.控制
　　 强直性脊柱炎的治疗由于病因不明了，尚缺乏要治的方法，亦无阻止本病进展的有效疗法。所幸许多病人骶髂关节炎发展至Ⅱ或Ⅲ级后并不再继续发展，仅少数人可进展至完全性关节强直。AS治疗的目的的在于控制炎症，减轻或缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。要达到上述目的，关键在于早期诊断早期治疗，采取综合措施进行治疗，包括教育病人和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗等。

　　⑴该病治疗从教育病人和家属着手，使其了解疾病的性质、大致病程、可能采用的措施以及将来的预后，以增强抗病的信心和耐心，取得他们的理解和密切配合。

　　⑵注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力，如行走、坐位和站立时应葱厥崭顾觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时；参与所能及的劳动和体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱弯曲畸形等。

　　⑶保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理；戒烟酒；按时作息，参加医疗体育锻炼。

　　⑷了解药物作用和副作用，学会自行调整药物剂量及处理药物副作用，以利配合治疗，取得更好的效果。

　　2.体疗

　　体育疗法对各种慢性疾病均有好处，对强直性脊柱炎更为重要。可保持脊柱的生理弯曲，防止畸形；保持胸廓活动度，维持正常的呼吸功能；保持骨密度和强度，防止骨质疏松和肢体废用性肌肉萎缩等，具体可作以下运动。病人可根据个人情况采取适当的运动方式和运动量，开始运动时可能出现肌肉关节酸痛或不适，但运动后经短时间休息即可恢复。如新的疼痛持续2h以上不能恢复，则表明运动过度，应适当减少运动量或调整运动方式。

　　3.物理治疗
　　 理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴，矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。

　　4.药物治疗
　　 据Gram和Husby 1992年报道[28]治疗AS的药物可分为三类：

　　①控制病情活动，影响病程进展的药物如柳氮磺胺吡啶,甲氨蝶呤，现在最新的还有疗效显著的“生物制剂”（如2007年11月上市的益赛谱――肿瘤坏死因子抗体融合蛋白）。适用于病情活动的AS，伴外周关节炎的AS和新近发现的AS。②非甾体抗炎药 适用于夜间严重疼痛及僵硬病人，可在睡前服用。③镇痛药与肌松药如镇痛新、强痛啶肌舒平，常用于长期应用非甾体类抗炎药无效者。

　　临床常用药物如下：
（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs） 有消化止痛、减轻僵硬和肌肉痉挛作用。①保泰松0.1g每日3次口服，过去常用此药，后发现该药浮肿、血尿等副作用，故目前一般不主张使用。②吲哚美辛（消炎痛）25～50mg每日3～4次口服，为目前常用的首选药物。③其它尚有萘普生0.25g，一日2次口服；布洛芬0.1g，每日3次口服；炎痛喜康20mg每日一次口服等均可选用。④Oxaprozin[29]成人600～1200mg，每日一次，口服，小儿每日每公斤体重10～20mg口服。副作用为胃肠反应、肾脏损害、处长出血时间等。妊娠及哺乳期妇女，一般首选布洛芬[22]。

　　（2）柳氮磺胺吡啶（sulfasalzine,SSZ） SSZ是5-氨基水杨酸（5-ASA）和磺胺吡啶（SP）的偶氮复合物，80年代开始用于治疗AS，剂量由0.25g每日3次开始，每周增加0.25g，至1.0g每日3次维持。药效随服药时间的处长而增加，服药有效率半年为71%，1年为85%，2年为90%。病人症状改善、实验室指标及放射线征象进步或稳定。副作用主要为消化道症状、皮疹、血象及肝功改变等，但均少见。用药期间宜定期检查血象。 
　　 （3）甲氨喋呤（methotrexate,MTX） 据报道疗效与SSZ相似，小剂量冲击疗法与每周1次，第一周0.5～5mg，以后每周增加2.5mg，至每周10～15mg维持。口服和静脉用药疗效相似。副作用有胃肠反应、骨髓抑制、口腔炎、脱发等，用药期间定期查肝功和血象，忌饮酒。

　　（4）肾上腺皮质激素（CS） 一般情况下不用肾上腺皮激素治疗AS，但在急性虹膜炎或外周关节炎用NSAIDs治疗无效时，可用CS局部注射或口服。Peters[30]等分别应用甲基泼尼松龙一日1000mg/次和375mg/次静滴治疗其它药物治疗无效的急性期活性动性AS各17和59例，连用3天，获得较长时间的缓解，高剂量组疗效略好，对控制疼痛改善脊柱活动有明显效果，但两组间无统计学意义。

　　（5）雷公藤多甙国内最初用雷公藤酊治疗AS，有消炎止痛作用，每日用12%雷公藤酊15～30ml，分3次饭后服用。病情控制后（约3～6月），改用维持量，每日或隔日服5～10ml。以后用雷公藤的半提纯品多甙片（T2）20mg，每日3次口服，疗效较酊剂好，服用方便。副作用有胃肠反应、白细胞减少、月经紊乱及精子活力降低等，停药后可恢复。

　　5.手术治疗