2012-11-30 09:34:46

　　即使对医疗系统整体的强制有可取之处，对一线医护人员的个体进行无偿压制不但不具备道义上的高度，也无法取得功利性的效果。当医生选择是否冒风险的权利得到承认并对其风险进行补偿时，才有医生自愿手术，这就使主治医生愿意使自己掌握的信息透明化，让病人得到恰当的救治。

　　 广州市第八人民医院泌尿外科朱郇荣

　　作者：刘远举

　　(专栏作者)

　　感染HIV的肺癌患者求医遭拒后私改病历、隐瞒病情接受手术的新闻曝出后，卫生部发布紧急通知，要求实行首诊负责制，严禁推诿或者拒绝诊治。

　　强制作为整体的医疗系统为HIV感染者提供手术，并非完全没有道理。首先，强制医疗系统对HIV感染者提供治疗，能避免了人群间的冲突、报复。其次，卫生部的强制，也可以被视为一种对医生的保护。只有当艾滋病人的权利在强制下得到承认，艾滋病人才会把信息公开。如果不强制规定必须提供治疗，那么HIV感染者就会不顾一切的隐瞒，反而使医生缺乏充分的心理、技术准备，危险更大。所以，强制对于社会整体而言，是一个改善。

　　但HIV感染者的权利得到保障，则意味着一线的医护人员必须冒险。医生在为感染HIV者进行手术时，有可能出现带血的尖锐医疗器械伤及医护人员的情况。虽然现在有药物可阻断职业暴露的医生感染HIV，但副作用极大，也不是百分之百有效。对于这种情况，又该建立怎样的机制呢？

　　现实中，卫生部的官员们选择了简单、粗暴的强制，严禁医生推诿或拒诊。这种强制对于一线医护人员个体的无偿性，却表明在医疗卫生系统内部，为HIV感染者提供治疗的内部机制出现了问题，昭示着医疗官僚对一线医务工作者的压制，和随之产生的矛盾和冲突。

　　许多人认为医生是一个救死扶伤的特殊职业，有必要对医生实行一种“职业约束”强制，如果医生做不到，就免除职业资格。先不谈这种强制的实际效果，也不谈医生不是军人，并无强制性义务。我们知道，只要清晰定义产权，不管定义给哪一方，都可避免公地悲剧。类似这个道理一样，任何一个职业，只要清晰定义责权，都可以促进境况的改善。当强制定义给了医生更多的责任，医生的价格就会提高，而如同时抑制价格，则不可避免的遭遇自由人的职业选择改变，更少的人去当医生。

　　更严重的是，当艾滋病人挟行政强制、利用医疗系统的官僚压力，压迫医生做手术的时候，即使大多数医生以职业道德承担这个风险，但因被迫而造成的情绪之下，HIV感染者就很可能遭遇医生的“同态复仇”――你不把我的命放在心上，我也不把你的命放在心上。特别是癌症手术，切割、淋巴清扫，那一个地方稍微马虎，病人今后的复发就更早，复发可能性就更大。

　　所以，即使对医疗系统整体的强制有可取之处，对一线医护人员的个体进行无偿压制不但不具备道义上的高度，也无法取得功利性的效果。

　　医生诊断病情、给出治疗方案是一种服务，这种服务的本质是：对不同程度的不确定性信息进行判断。这种信息的不确定性、不完全性，是医疗服务最大的特征，也是医疗行业中种种弊端难以解决的原因。

　　而在不确定性信息之上建立强制，就如在沙堆之上建立城堡，即使看似巍峨，实际却经不起推敲。即便有时候手术指征是明确的，相应的医疗指引也是清晰的，但在此之外，仍然存在很大的信息不透明空间――手术排期、手术范围、甚至手术中的负责程度都是病人无法确定的，而这些却和病人的利益切身相关。如果试图争论这些技术性细节，甚至进入司法程序，面临的都是漫长的斗争，而且，基于中国现实，这个时候医疗官僚机构就和医生在同一条战线，权威的仲裁者也是医疗系统内部人。最终，大政策可以被医疗专业人员进行操作性化解。所以，这种强制在操作上也很容易失败。

　　当然，这种信息不完全并非不可化解。因为有风险，在通常情况下，医生肯定不愿意给艾滋病人手术，他就会不提供完全信息，甚至告知虚假信息，让病人选择保守的、非手术治疗。如何把这个医生的内部信息外化，则是一个经济补偿问题。安全从来不是人的压倒一切的需求。煤矿工人、雇佣军虽然风险极高，但仍然有人自愿去干，因为他们可以得到自己技能所挣工资之外的收入。在这一点上，医生也是人，在医生的大群体中，肯定有人愿意冒风险。那么，可以用价格补偿机制完成的两厢情愿的事情，何必非要用行政强制？

　　其实，当一个医生面临超出一般外科手术的职业暴露风险时，该不该补偿，这个问题本无需讨论。放射科、传染病医院医生所拿的补贴就已经明白的告诉我们这一点。个人权利是社会帕累托改善的根本，压制任何一方的权利只会导致社会整体福利水平的降低。在这个例子中，艾滋病人的权利得到保障，他们才会释放出完全的信息；当医生自己选择是否冒风险的权利得到承认，才会有对风险的补偿，有了风险补偿就有医生自愿手术，这就使主治医生愿意使自己掌握的信息透明化，让病人得到最恰当的救治。可见，承认双方权利，医生和病人的处境就都能提高。

　　既然现实中具体的逻辑和因果都如此清楚，那么，作为医疗管理机构，就应该去能动的、创造性地解决问题，而不是压制基层义务工作者的安全诉求。

　　医疗管理者除了技术性的准备阻断药物、制定相关规程外，还可以为执行手术的医护人员提供高额保险，用于阻断期间的补偿，以及不幸感染后得到全球一流治疗手段的资金支持。最后的问题则是：谁来承担这些费用？理论上的答案很简单：谁受益，谁负担，由艾滋病人自己承担。如果有人觉得这不满足政治正确、不公平，那么退而求其次的办法则是国家补贴。补贴相当于全体纳税人为HIV患者买单，无论如何，这比强制医生来承担所有风险要好的多。