淋巴结转移是影响直肠癌患者术后生存重要因素［1］。目前，临床病理很难做到去查明每一个淋巴结的情况[2]。因此，研究其相关因素，揭示其潜在的转移风险，有助于临床进行预后评估，以开展预见性的综合治疗。 本文对我院手术切除的671例直肠癌病例资料进行分析,探讨直肠癌淋巴结转移的相关因素。浙江省人民医院肛肠外科屠世良

1 　资料和方法

全组病例系我院1984年10月至2006年5月直肠癌手术切除患者，男性400例,女性271例；年龄15～89岁,平均55.3岁；肿瘤位于直肠上段371例，位于直肠下段300例；肿瘤直径最小1.5cm，最大10.0cm，平均4.3cm；肿瘤浸润至黏膜层15例，肌层51例，浆膜层241例，浆膜外364例；乳头状腺癌72例，管状腺癌487例，粘液腺癌79例，印戒细胞癌33例；肿瘤呈隆起型164例，溃疡型326例，浸润型104例，胶样型77例；全组共有357例发生淋巴结转移,转移率为53.2 %。按病者性别、年龄（≤30岁，31～40岁，41～50岁，51～60岁，61～70岁，＞70岁）、肿瘤所在位置（直肠上段即腹膜返折以上，直肠下段即腹膜返折以下）、肿瘤大小（肿瘤直径≤3.0cm，3.1～5.0cm，>5.0cm）、浸润深度（黏膜层，肌层，浆膜层，浆膜外）、分化程度（高分化，中分化，低分化）、大体类型（隆起型，溃疡型，浸润型，胶样型）、组织学类型（乳头状腺癌，管状腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌）及淋巴结转移情况（有或无）进行分类整理。

统计学处理用SPSS 10.0 for windows 软件, 采用Crosstabs过程逐个分析与各因素与淋巴结转移的关系，筛选出差异有显著性意义的因素进行Logistic Regression多因素回归分析。

2 　结果

2.1 临床病理参数与淋巴结转移的关系  见表1。

表格 1 临床病理因素与淋巴结转移的单因素分析

总例数

淋巴结转移例数

转移率%

Chi-Square

p

性别

男

400

209

52.3

女

271

148

54.6

.362

.547

年龄(岁)

≤30

7

7

100.0

31-40

60

42

70.0

41-50

205

121

59.0

51-60

157

71

45.2

61-70

167

77

46.1

＞70

74

38

51.4

24.121

.000

肿瘤位置

直肠上段

371

195

52.6

直肠下段

300

162

54.0

.138

.756

肿瘤大小

≤3.0cm

101

26

25.7

3.1-5.0cm

484

276

57.0

>5.0cm

86

55

64.0

37.422

.000

大体类型

隆起型

164

41

25.0

溃疡型

326

183

56.1

浸润型

104

70

63.7

胶样型

77

63

81.8

87.154

.000

浸润深度

黏膜层

15

0

0

肌层

51

3

5.9

浆膜层

241

83

34.4

浆膜外

364

271

74.5

163.004

.000

组织类型

乳头状腺癌

72

20

27.8

管状腺癌

487

241

49.5

粘液腺癌

79

66

83.5

印戒细胞癌

33

30

90.9

69.451

.000

分化程度

高分化

92

25

27.2

中分化

364

169

46.4

低分化

215

163

75.8

75.894

.000

由表1可见：性别与淋巴结转移的差异无统计学意义(χ2=0.362, p>0.05)；不同年龄段的淋巴结转移差异有统计学意义(χ2=24.121, p<0.01)，40岁以下的直肠癌患者淋巴结转移率高，50-70岁之间年龄段的患者淋巴结转移率相对较低，而70岁以上的患者淋巴结转移率又见上升；肿瘤位于腹膜返折上或下其淋巴结转移差异无统计学意义（χ2=0.138, p>0.05；随着肿瘤直径的增大，淋巴结转移率显著递增（χ2=37.422, p<0.01）；肿瘤呈隆起型（包括盘状型）、溃疡型（溃疡浸润型和浸润溃疡型）、浸润型及胶样型生长者淋巴结转移率依次递增，差异有统计学意义(χ2=87.154, p<0.01)；随着肿瘤侵袭的加深，淋巴结转移率显著上升(χ2=163.004, p=0.000)； 乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌及印戒细胞癌的淋巴结转移率差异有统计学意义(χ2 =69.451, p<0.01)；随着癌组织分化程度的降低淋巴结转移率明显升高(χ2=75.894, p<0.01)。

2.2 直肠癌淋巴结转移影响因素的回归分析

将经过Crosstabs筛选的影响直肠癌淋巴结转移的显著性因素（年龄、肿瘤大小、大体类型、浸润深度、组织学类型及分化程度） 代入Logistic Regression模型进行多因素相关回归分析,各因素与淋巴结转移的密切程度依次为: 浸润深度>大体类型>分化程度>组织类型>肿瘤大小>年龄，见表2。

表格 2  影响直肠癌淋巴结转移因素的回归分析

因素

评分

自由度

Sig.

R

年龄

14.1753

1

.0002

.1146

肿瘤大小

52.0783

1

.0000

.2324

大体类型

78.6590

1

.0000

.2875

组织类型

65.8653

1

.0000

.2624

分化程度

74.3391

1

.0000

.2793

浸润深度

155.7428

1

.0000

.4071

3                讨论

本文资料显示年龄小于40岁的直肠癌患者的淋巴结转移率较高，并且在40岁以下年龄段中有年龄越小转移率越高的趋势，这与青年期结直肠癌以恶性程度高的低分化腺癌、黏液腺癌及印戒细胞癌所占比例较高，肿瘤多呈浸润性生长，易早期发生淋巴道及血道转移的特点[3]相吻合。70岁以上年龄组的淋巴结转移率上升的原因可能与老年人确诊肿瘤往往较迟有关。

不少学者认为肿瘤的大小与淋巴结转移无关[4，5]。在临床上，我们也经常发现一些巨大的肿瘤无淋巴结转移，而一些看似较小的肿瘤却出现了淋巴结转移。但在本文资料中我们发现随着肿瘤的增大淋巴结转移率显著上升。肿瘤的发生发展过程，其实就是肿瘤细胞不断增殖、浸润的过程，肿瘤的大小实际反应了肿瘤的病期；肿瘤越大，病期越长，则浸润越深，越容易引起淋巴结转移。

本文资料中显示肿瘤局限于黏膜层的患者均无淋巴结转移，随着肿瘤浸润的加深，淋巴结转移率明显提升，而癌肿侵出浆膜层的转移率比侵及浆膜层者有更显著增高。研究认为当直肠癌局限于黏膜层时,因该层无淋巴管,所以不发生淋巴道转移；随着癌肿向肠壁深层及肠壁外的浸润,与淋巴管接触面积越大,侵及淋巴管引起淋巴结转移的机会越大[7]。

肿瘤大体类型是肿瘤生长方式的体现。隆起型的肿瘤呈膨胀性、外向性生长，向肠壁内浸润缓慢，因而发生淋巴结转移较少。溃疡型癌在肿瘤增殖的同时向肠壁内浸润，因而其淋巴结转移的出现较隆起型早。浸润型癌以向肠壁内渗透性生长为主要方式，肿瘤较小时即可浸润肠壁全层，因而更早地出现淋巴结转移。而胶样型癌因癌细胞多呈单个或巢状弥漫于组织间质中，极易向纵深浸润，往往发现时已属晚期肿瘤。本文资料显示的结果符合上述病理特点，隆起型、溃疡型、浸润型及胶样型的淋巴结转移率依次递增，组间差异有统计学意义。

本文资料显示，肿瘤组织学类型按淋巴结转移率由低到高排列依次为乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌和印戒细胞癌。造成差异的因素可能是它们不同的生长方式，乳头状腺癌多呈隆起型生长，管状腺癌多呈溃疡型生长，而粘液腺癌和印戒细胞癌多为浸润性生长。

肿瘤的分化程度决定了肿瘤的恶性程度，侵袭力高的肿瘤其分化程度均较低，如低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌等。本文资料显示随着癌细胞分化程度的降低,淋巴结转移率升高,差异有统计学意义。

肿瘤的各临床病理因素之间存在着相互关联[8]，例如低龄患者中往往高度恶性的肿瘤发生率较高，同样类型的肿瘤其大小与浸润深度成正比，肿瘤的生长方式取决于组织学类型，而生长方式及分化程度又与肿瘤的浸润相关联。在这些相互关联的因素中与淋巴结转移的密切程度依次为: 浸润深度>大体类型>分化程度>组织类型>肿瘤大小>年龄。肿瘤浸润深度是影响淋巴结转移最主要的因素。

淋巴转移是影响直肠癌术后生存最关键的因素,临床实践经验和大量的研究资料证明,无淋巴结转移者5年生存率为60%～80%,而有淋巴结转移者其5年生存率为30%左右。目前，越来越多的研究表明术后常规病理切片判定阴性的淋巴结中存在着微转移[9,10]，而在临床工作中还根本不具备为每一例患者进行高规格病理学检查的条件。因此,研究淋巴结转移的相关因素，根据临床病理参数，预测淋巴结转移的风险，制定合理的治疗方案显得尤为重要。笔者认为直肠癌的淋巴结转移取决于肿瘤的浸润深度并与患者的年龄、肿瘤的大小、大体类型、组织类型、分化程度密切相关。对肿瘤较大、呈浸润型生长、分化较差、浸润较深的直肠癌患者，术中应尽可能彻底清除引流区域内的淋巴结，术后不论病理报告是否存在淋巴结转移，均应进行积极的辅助性治疗，以减少术后复发，提高生存率。