发布于 2015-06-28 来源：中华康网
武华 陈德国
n 1需要提高全民的科普知识n 2需要提高各科医生的水平 重视病理诊断n 3减少误诊n 4减少发病---预防第一部分 直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，其发病率近年来有上升趋势,11．9―7．7 /10万，并随年龄的增大而逐步上升2%。由于各种原因，在临床工作中,误诊误治屡见不鲜。 直肠癌术后生存率与病理分期密切相关, 按Ducks 分期标准, 5 年生存率大致为: A 期90% , B 期50% , C 期20-30% , D 期不足10%。所以早发现、早诊断和早治疗非常重要疾病特点(1)直肠癌发病年龄多在30～60岁之间，男多于女,目前病因不明确，与直肠息肉、慢性炎症及遗传因素有关。(2)直肠癌的发病率比结肠癌高，且青年人直肠癌比例高,并有年轻化的趋势(3)低位直肠癌所占的比例高，绝大多数的癌肿可以在直肠指诊时触及，占80% 直肠癌的误诊状况 直肠癌在我国发病率较高。由于直肠癌早期症状不典型，甚至无症状，经常会被误诊，误诊率高达30%。 危险信号1.大便带脓、粘液。 2.大便习惯改变，次数增多或腹泻，里急后重。 3.大便带血或出现黑色粪便。 4.大便形状发生改变，变稀、变扁或带槽沟。5.腹泻与便秘交替出现。6.不明原因的体重减轻。 7.不明原因的贫血。 8.腹胀、腹痛、消化不良、食欲减退。 9.肛门部或腹部有肿块。 10.发现有多发性息肉或乳头状腺瘤。 如遇以上情况，应高度重视直肠癌的发生,以免延误病情 第二部分提高各科医生的认识n 便血，---到消化科就诊n 贫血, ------血液科n 腹泻, ------传染科 提高外科医生的肛诊率n 80%的病例可以肛诊明确诊断n 肛诊的意义极其重大 久治不愈n 一定要做病理检查典型误诊病例(1) 男, 76 岁。于2005-08 因反复咳嗽、咳痰、喘息19 a, 加重伴发热2 d 入院, 诊断为慢性喘息型支气管炎, 给予抗炎治疗,病情稳定。既往有高血压病、冠心病、痔疮病史。在住院期间间断性出现大便带血, 请我科做直肠指诊, 未触及肿物, 考虑为内痔所致, 给予痔疮栓局部用药、温盐水坐浴, 症状时好时坏。2005-09 中旬, 患者大便次数多, 6～8 次/ d, 为黏液样便, 带有鲜血, 行钡灌肠及纤维结肠镜检查并取病理活检, 考虑为直肠癌变, 再次做直肠指诊: 胸膝位, 直肠距肛门6 cm可触及肿物, 位于直肠左前壁, 表面突出, 呈分叶状, 占据直肠的半周以上, 未侵及全周, 质硬, 尚活动, 与周围无粘连, 于2005-10 中旬在我科全麻+ 硬膜外麻醉下行直肠癌经腹会阴联合切除, 低位吻合器吻合术。病理结果示直肠绒毛状腺瘤, 局灶癌变。误诊分析 ①直肠癌是常见的恶性肿瘤, 主要临床表现为便血或黏液血便伴里急后重, 或便秘与腹泻交替发生, 大便变细乃致出现肠梗阻 。但这些症状并非直肠癌所特有的表现, 常与其他消化道疾病如菌痢、肠炎、内痔相似, 故误诊率较高。 ②在住院期间, 病情发生了变化, 出现了便血, 进行了直肠指诊, 因其既往有痔疮病史, 凭主观印象认为诊断内痔明确。 ③因本例症状加重,才考虑行钡灌肠及纤维结肠镜检查, 再次做直肠指诊, 发现肿物。因此要重视直肠指诊, 不能因一次指诊未见异常便不再重复指诊。(2) 男,34 岁。因排便疼痛6 个月初次就诊。6 个月来排便时肛门疼痛,排便困难,粪便成形,软,有时表面有少许新鲜血液及黏液,无脓血便,无腹痛腹胀,有“便时疼痛,便后缓解,后又疼痛”的特点,直肠指检发现陈旧性肛裂,因患者拒绝手术给予止痛药对症治疗,调整饮食结构。约4 个月后再次就诊,诉药物治疗3 d 后停药,其后1～2 个月疼痛减轻,但后又加重,并呈持续性钝痛,便时明显,排便3～4 次/ d ,有排便不尽感,无便血,影响食欲,体重减轻约8～10 斤。以陈旧性肛裂收住入院。 拟行肛门括约肌切断术,局麻后行常规直肠指检,触及距肛门3～4 cm 处环形赘生物,质较硬,指套无血,有黏液,后经纤维结肠镜活检,确诊为直肠癌,行直肠癌根治术。误诊分析 ①直肠癌多发于40～60 岁中年,发病高峰在50 岁左右,该患者34 岁为非高发年龄段,易忽略 ②直肠癌起病隐匿,早期多表现为排便习惯与粪便性状的改变、便血等,仅有20 %的患者有肛门疼痛的表现,该患者以排便疼痛为主诉就诊,不符合常规对直肠癌的理解 ③肛门检查发现陈旧性肛裂,易以一概全 ④患者体重减少易被误认为疼痛,进食量减少所致,忽略对恶性肿瘤中晚期体重下降的重视 ⑤与肛裂不符之处:首先肛裂疼痛多表现为刺痛,该患者肛门疼痛为钝痛;其次肛裂患者多因疼痛拒绝排便甚至10 d 余排便一次,而该患者因排便不尽感每日排便数次。患者因肛门疼痛括约肌痉挛,致直肠指检未能检查到位。第三部分误诊原因(1)患者科普知识差。以便血、脓血便、大便频繁及里急后重等为主要表现的患者自认为是痔疮、痢疾、慢性肠炎等病, 不及时就诊而延误诊断。表现为慢性失血性贫血的，大吃补血药。(2)医务人员警惕性不高。对青年人患直肠癌的重视不够, 虽然直肠癌多见于40 岁以上的男性, 但30 岁以下的青年人患结直肠癌近年来有增加的趋势。国内有统计资料表明, 青年结直肠癌约占同期结直肠癌总数的11. 3% ~ 20.0%。 (3)对直肠息肉的认识不足。肠息肉以腺瘤性息肉为多见, 常出现不典型增生, 易癌变。且肿瘤越大, 癌变率高。文献报道直肠息肉癌变率61%。故对直肠息肉患者应做定期检查。特别是腺瘤直径大于2 cm ，手指、器械触之较硬,充血明显及表面有溃疡时。(4)对直肠指诊不重视。接诊医生未按常规行直肠指诊。(5)直肠癌早期症状不典型。本病初诊症状多为便血、黏液便、腹泻、便次增多等大便习惯改变, 这些症状常与其他消化道疾病如菌痢、肠炎、内痔相似, 因而不为患者和初诊医生重视, 未做进一步检查, 故确诊时已多为晚期如何减少误诊?(1)首先要重视高危人群的初步筛查和疑似患者的早期诊断。全面分析患者的临床表现。 ---对患者大便次数增多和性状改变伴有粘液便、血便，经保守治疗效果不佳的, 要怀疑结直肠癌。 ---对出现肠梗阻或不完全肠梗阻患者,尤其是伴排便困难, 大便变细者, 也应注意结直肠癌。 ---对右上腹疼痛的患者, 既使B 超和CT检查证实有胆囊炎, 胆石症或胃镜证实有消化道溃疡,但治疗效果不好的, 伴有肠道症状的患者, 也应警惕并存结直肠癌(2)重视便常规加潜血检查。血便是常见症状, 但有时不明显,而 50~ 60%的直肠癌便潜血试验阳性。(3)加强直肠检查。指诊时注意: ①环形触诊 ②必要时应做蹲位检查, 在增加腹压下手指尖可触到11～ 12 cm 深度 ③示指退出后要细看指套上是否有血迹。必要时应行乙状结肠镜检查, 以除外上段直肠癌或以上部位的恶性肿瘤。 必要时应重复指诊(4)不可忽视肿瘤标记物和致癌基因的检测。迄今为至, 虽然未发现结直肠癌的特异性抗原, 但研究发现癌胚抗( CEA )在结直肠癌中阳性率较( 58% ),Duckes A 期阳性率30%, Duckes B期阳性率45% 。对怀疑为结直肠癌的患者应检查该项, 以早期诊断结直肠癌 第四预防n 锻炼n 积极治疗原发病，息肉n 加强防癌普查n 保持肠道通畅 美国的一项研究提示我们：阳光与直肠癌的发病率关系密切。美国南部日照时间长，直肠癌的病发率也低。这说明：维生素D对直肠癌的预防有一定积极作用。 另有大量动物实验表明,添加膳食纤维可以有效的增加肠道血流,刺激肠道蠕动,降低粪便在肠道的滞留时间,减少毒素等有害物质与肠道的接触时间,对癌症的发生有一定的预防作用 积极防治直肠息肉、肛瘘、肛裂、溃疡性结肠炎及慢性肠道炎症的刺激；对多发性息肉、乳头状息肉，一旦诊断明确，应早期手术切除，以减少癌变机会。 高度重视定期的防癌普查工作，随时注意自我检查，提高警惕性，发现“警戒信号”后，及时进行诊治，做到早发现、早治疗，以提高直肠癌的生存率。 防止便秘，保持大便通畅 谢谢关注！
