直肠癌治疗的发展一直围绕着根治癌肿、延长生存期和保留肛门功能、提高生活质量两条主线。低位直肠癌保肛手术要强调根治性和保留功能并举。

　　以完整切除直肠系膜并切除癌远端2cm的肠管达到“黄金法则”的要求，医生在一般情况下选择施行保肛手术,不增加局部复发率。

　　目前.MRI三维成像技术应用于肛瘘的诊断，由于MRI可以分辨正常组织、慢性炎症组织和肌肉组织，在不使用造影剂的情况下即可使瘘管显像，从而克服了造影剂无法注入而不能显示瘘管的缺点。山东大学齐鲁医院妇科张师前

　　RVF理想的治疗仍然缺乏统一的、标准化的、对比性的研究作为指导。

　　单纯经阴道修补失败率高，直肠阴道瘘发生6个月后行修补术较为稳妥。

　　Daniels把瘘口直径2.5 cm称为大瘘。国际上常用的分类是结合病因、大小、位置将RVF分为单纯性瘘和复杂性瘘,即：直径2.5 cm，高位瘘，由炎性肠病、放疗、肿瘤引起以及多次修补失败者为复杂性瘘。

　　对于手术修补失败者，延长更长时间有助于局部组织水肿、硬化、感染的消退。手术修补前需控制周边组织炎症，消除肛周脓肿，评估肛门括约肌功能。手术的成功取决于瘘管的切除以及直肠阴道间隙健康组织的补植。直肠癌术后RVF仅行转流性造口,自行愈合率只有41.9%(6/14) ,平均愈合时间达6个月。这部分自行愈合的患者,病因全部为吻合口漏并发脓肿，而那些因阴道壁损伤的患者则无法从造口中受益。

　　组织瓣移植术的目的是提供血供充足的健康组织以加强直肠阴道间隙，促进愈合。

　　后天性直肠阴道瘘治疗进展

　　直肠阴道瘘（rectovaginal fistula,RVF）是阴道上皮与直肠黏膜之间存在的异常通道，是一种古老的疾病。西方最早记载见于公元前430年的希波克拉。我国瘘的记载最早出现于《山海经・中山经》：“食者不痈，可以为瘘。”病人常主诉经阴道排便、排气、排脓液。由于局部解剖特殊性复杂性，不仅导致局部组织炎症，还影响夫妻生活，是一种危害极大的疾病。RVF按病因可分为先天性和后天性两大类。先天性多见于儿童，往往合并肛门直肠畸形，手术除了修补瘘管外还需肛门重建。后天性多见于成人，需肛门重建者少。对RVF的治疗一直是肛肠科的重点，随着研究的深入，认识也不断变化。

　　1  病  因

　　1.1  产伤  产伤是导致RVF的首位因素，有报道称85%～92%的RVF由产伤引起。在发达国家阴道分娩RVF发生率为0.06%～0.1%，在发展中国家这一比例更高。Ven katesh等调查了20500名经阴道分娩的妇女，5%发生Ⅲ～Ⅳ度会阴裂伤，在1040位Ⅳ度裂伤的患者中，约10%首次修补后伤口再次裂开而导致RVF及肛门失禁。包头医学院一附院的王建等统计了8200例经阴道分娩者，会阴Ⅲ度裂伤12例（0.122%），其中6例肛门括约肌完全断裂，5例部分断裂，最终导致RVF者1例。分娩过程中的危险因素主要有：第二产程延长，肩难产，产钳分娩困难，中线处的会阴切开术。产伤导致RVF一个显著特点是常合并肛门括约肌的损伤，肛门失禁的比例较高。

　　1.2  炎性肠病  炎性肠病(Crohn)常引起复杂性肛瘘，在美国通常被认为是导致RVF的第二位因素。Crohn病的病理特点是贯穿肠壁各层的全壁性炎症性病变，病变肠段的溃疡向周围组织与脏器穿透易形成内外瘘。而溃疡性结肠炎主要累及黏膜与黏膜下层，故很少形成肛瘘。在St .Mark医院，约10%的女性Crohn病患者发生RVF。检索中国全文期刊数据库近五年的文献，国内报道的Crohn病引起RVF者较少。北京301医院刘庆森等比较了中国的85例与美国的68例Crohn病患者的临床特征：301医院患者中累及直肠者仅2例，无一例肛周侵犯。而美国的68例中42例累及直肠，25例累及肛周，有肛周瘘管或RVF者高达35例。临床特征的不同可能体现了种族间的差异，但仍需大样本统计数据的支持。

　　1.3  手术损伤  手术损伤常导致高位RVF，中低位直肠癌前切除过程中出现较多。子宫全切除、经阴道直肠部分切除术、直肠突出修复等也可引起RVF。Nakagoe等报道在一组140例低位直肠癌前切除病人中，2.9%发生RVF。国内陈真报道了68例低位直肠癌双吻合器保肛手术，6例发生吻合口瘘（9%），1例出现RVF。可以预计随着综合治疗方案的推广，保肛手术的增加，双吻合器的高频使用，RVF有增加的趋势。

　　1.4  放疗  RVF是与放疗相关的大肠损伤中较常见的疾病，当放射线总量超过5000 cGy胃肠损伤发生率明显增加，常发生于放疗半年到两年内。最常见于宫颈癌的放疗。还可偶见于肛管、直肠、膀胱癌的放疗。有报道放疗早期引起直肠炎、溃疡中，1/3发展为肛瘘。邵冰峰等报道了26例放射性RVF，皆为宫颈癌放疗引起。值得注意的是RVF也可由肿瘤复发引起，需要活检瘘道以排除。

　　1.5  感染  在阴道直肠间隙发生感染形成脓肿后，可压迫并穿透阴道后壁。直肠癌前切除吻合口的感染，直肠周围脓肿，憩室炎均可导致RVF。其它少见的感染如:盆腔结核，性病性淋巴肉芽肿，血吸虫病，前庭大腺囊肿也可导致RVF。

　　1.6  其它  内痔硬化剂注射治疗也可导致RVF，鞠应东报道7例消痔灵注射导致RVF。另外房永红报道了两例重症昏迷并发的RVF，推测原因可能是大便硬结长期压迫肠管所致。此外甘油灌肠、肿瘤侵犯、金属异物、肛瘘挂线、性生活引起者皆有报道。

　　2  分  类

　　分类方法较多，通常根据病因，位置，瘘口大小来分类。根据瘘口在直肠阴道侧的位置,可分别分为低、中、高位。表1  RVF位置分类根据瘘口大小，Daniels把瘘口直径2.5 cm称为大瘘。

　　除此之外，国际上常用的分类是结合病因、大小、位置将RVF分为单纯性瘘和复杂性瘘,即：直径2.5 cm，高位瘘，由炎性肠病、放疗、肿瘤引起以及多次修补失败者为复杂性瘘。

　　近年来腹腔镜的推广打破了以上分类的界限。部分学者认为, 那些瘘口比较小的、可首选腹腔镜下修补的高位瘘，也可以视其为“单纯型” 。

　　3  评  估

　　评估主要目的有两个：确定瘘的位置以及周围组织的情况。

　　3.1  病史采集  RVF常见的症状是阴道的排便与排气。腹泻、便血、黏性便、腹痛通常反映着瘘的潜在病因。病史采集过程中应重点询问分娩史、炎性肠病史、盆腔及下消化道手术史、放疗史以及有无大便失禁。

　　3.2  体格检查  体检注意会阴体的厚度及有无瘢痕，直肠指检触摸窦道、肿块、波动感的隆起以及估计肛门括约肌张力。必要时可用探针、窥阴器、直肠镜来辅助诊断。临床高度怀疑，但上述措施无效者，可以尝试以下几种方法：①病人取截石位，温水灌注阴道，用直肠镜在直肠内通气，观察阴道侧有无气泡冒出。②直肠内灌入亚甲蓝，阴道内塞入棉纱条，10～20 min后观察棉纱条上是否有染色。

　　3.3  影像学检查  包括经直肠超声、阴道造影、钡剂灌肠、CT、MRI等。其中超声检查最常用。瘘管在超声中显示为低回声或无回声，故注入过氧化氢能增强超声对复杂性瘘精确定位的能力。最近MRI 也被用于肛瘘评估，部分学者认为MRI在RVF临床分类和肛周脓肿诊断方面优于其它检查。

　　3.4  局部组织评估  必要的检查常因病因不同而有差异，产伤导致的RVF皆应做超声或者肛门测压以检测肛门括约肌情况。继发于放疗者，必要时需活检以排除肿瘤复发。肛门直肠黏膜的健康情况可通过钡剂灌肠和结肠镜检查完成。

　　4  RVF的治疗

　　4.1  处理原则  直径