分期与预后

　　一、临床分期

　　Dukes分期：

　　TNM分期：

　　T代表原发肿瘤。T0，无原发依据；Tis，原位癌；T1，肿瘤侵及粘膜下层；T2，肿瘤侵及固有肌层；T3，肿瘤穿透肌层至浆膜下层；T4，肿瘤穿透脏层腹膜，侵及其他脏器和组织。上海市中医医院普外科姜民

　　N代表区域淋巴结。N0，无淋巴结转移；N1，转移区域有1～3个淋巴结；N2，转移区域有4个及以上淋巴结。

　　M代表远处转移。M0，无远处转移；M1，有远处转移。

　　分期

　　TNM分期

　　Dukes分期

　　0

　　Tis

　　Ⅰ

　　T1N0M0

　　A

　　T2

　　Ⅱ

　　T3

　　B

　　T4

　　Ⅲ

　　任何TN1

　　C1

　　N2

　　C2

　　Ⅳ

　　任何TNM1

　　D

　　二、预后
    大肠癌的预后为常见消化道肿瘤中最好者，包括4期病人在内，总的五年生存率约50%。
如按Dukes分期，5年生存率，
A期可达90±%，
B期降为75±%，
C期低于50%，
D期不及10%，可见早期诊治的重要性。

　　未得到治疗的结、直肠癌肝转移病人，中位生存期为2.5个月～6个月。未能切除的直肠癌病人的中位生存期大约为８个月（１～９６个月）。姑息性切除的直肠癌病人的中位生存期大约为１５个月（３～５０个月）。

　　三、影响大肠癌的预后因素

　　临床因素：1、年龄：年龄小的大肠癌患者的预后较差。2、肿瘤部位：结肠癌的预后比直肠癌好。3、肿瘤临床表现：肿瘤直径、肿瘤的浸润固定、外侵均可影响预后。4、临床分期：病期晚则预后差。

　　肿瘤的生物学特性：1、癌胚抗原（CEA）：在B、C期病人中，复发的可能性与术前CEA浓度有关， CEA的含量高则肿瘤分化程度低，预后差。2、肿瘤的倍体和染色体：癌细胞的恶性程度取决于癌细胞DNA含量、倍体的构成、增殖及染色体的畸变等不同程度的改变。

　　四、预后的相关情况

　　肝是大肠癌转移的最常见部位。约10%～25%的患者在初次发现时已有肝转移，在进展大肠癌患者中40%～70%有肝受累。如果原发癌能获得根治性切除，肝外又无转移灶，应同时进行肝转移灶切除，因为唯有手术切除才能使患者获得较长期的无病生存。“可切除性”肝转移癌约占全部肝转移患者的4.5%～11%。术后5年生存率主要取决于肝外转移灶是否存在和手术切除是否彻底。肿瘤越小，手术切缘越宽，治愈的希望越大。在肝切除后肿瘤复发的病人，约35%的复发仍在肝。如果肝内复发为单个，仍可再次手术切除，术后仍可获得长期生存。

　　直肠癌Dukes B期切除后局部复发率为25%～30%，C 期局部复发率达50%或更高。大多数局部复发发生在盆腔内，因此肿瘤侵入直肠周围软组织是手术无法彻底切除的。局部复发后往往接之发生全身性转移。在过去20年内所作的研究显示，术前和术后接受中～大剂量放射治疗（40～50 Gy）的直肠癌患者局部复发率明显减少，但对全身性转移和生存率无明显影响。术后放疗后局部复发率仅6%～8%，而在仅作手术未作放疗组高达40%～50%。

　　症状,体征和诊断

　　一、症状和体征
    结肠和直肠腺癌的症状主要取决于病变的位置。
（一） 右半结肠癌
1. 不易出现肠梗阻；
2. 肿瘤长大可以通过腹壁扪及包块,
3. 常发生隐性出血,此时大便可呈砖红色，
4. 长期出血可引起严重贫血，病人消瘦，感到疲乏和虚弱。
（二） 左半结肠癌
1. 易引起便秘和排便次数增多或腹泻,，
2. 大便常混有红色血液。
3. 当肿块长大引起部分性梗阻和完全性梗阻时可出现腹部绞痛及其它肠梗阻的表现。
（三） 直肠癌
1. 最常见的主要症状是大便时伴有血，血常附于大便表面，为鲜血。
2. 直肠癌可出现里急后重或排便不尽感. 粪便可呈细条状，
3. 在直肠周围组织受侵之后可引起持续性疼痛。

　　二、诊断
（一）大便隐血试验：
    这是大肠癌最简单的常规检查方法。对大便潜血试验阳性者，应进一步做钡剂灌肠，x线检查和内窥镜检查，若大便潜血试验阴性，而临床上高度疑为大肠癌时，应重复检查。
（二）直肠指检：
    这是一种简单的检查，约80％的直肠癌可以在直肠指检时被发现，而在直肠延误诊断的病例中，约有80％是由于未做直肠指检。
（三）X线检查 ：
    钡剂灌肠X线检查是诊断结肠癌的重要方法之一。但可使30%肿瘤和40%息肉漏诊。
（四）结肠镜检查：
    纤维结肠镜检查可以观察肿瘤原发灶的大小、位置、局部浸润的范围等情况，从而判定病程的早晚及病变的程度，通过结肠镜采取活组织做病理切片检查，还可以确定肿瘤的性质和分化程度。

　　（五）CT检查 ：
    当肿瘤向肠壁外生长，CT有助于了解肿块在肠腔、肠壁及肠管附近的扩散情况，如直接侵犯胃、胰腺、胆囊的情况并做出诊断；
CT可了解到肿瘤是否有明显的肝转移及局部和腹膜后淋巴结转移。
（六） 清癌胚抗原(CEA)检查：
    血清CEA是一种广谱肿瘤标志物，约有50-80%的结肠癌患者血清CEA是升高的。手术切除肿瘤以后三周内CEA下降到正常范围，如术后下降不明显则说明切除不完全，或已有转移，预后不好；如下降一段时间又升高，则提示复发预后也不好。其他还有CA19-9，CA242，CA153等。

　　外科手术治疗

　　外科手术仍是治疗结肠癌最主要的方法。
    手术的原则是争取彻底切除肿瘤累及的肠段、肠系膜及周围的淋巴结。
手术前经过多项检查如结肠镜检查、CT检查等可对肿瘤大小、侵犯范围、有无转移及患者一般情况有所了解。根据术前评估及手术中所见，确定进行对大肠癌进行根治性切除或姑息性切除，如己有肝内转移，也要争取手术切除。总之对于大肠癌而言，只要病人能够耐受手术，肿块能够分离切除，都应手术切除。因为结、直肠癌细胞生长较慢，恶性程度相对较低，经过手术切除完全治愈的机会极大，即使姑息性切除也能明显延长患者生存期，手术对人体的损害与放疗、化疗相比要小得多，也安全得多。

　　手术方法：

　　一、结肠癌根治性切除
    根治性切除是将肉眼所见及扪及的肿瘤，包括原发灶及引流区淋巴结全部清除，具体手术是切除离结肠肿瘤近端及远端各10公分之间的肠段、相应的肠系膜和所属区域性淋巴结。对于无远处转移、无淋巴转移或仅有局部转移、病人全身状况相对良好者，通常均应进行根治切除。
二、结肠癌姑息性切除
    手术时虽能切除病灶，估计不易彻底切除，可作姑息性切除；
部病变较广泛尚能切除，但已有远处转移，为解除梗阻、改善症状亦可作姑息性切除；局部病灶广泛、粘连、固定，已无法切除，可以作捷径手术或造瘘术以解除症状；
已有远处转移如肝转移或其他内脏转移，而原发灶尚能切除者可根据病员具体情况考虑是否同时切除，当然此亦属于姑息性手术。
三、直肠癌切除
    对于直肠和肛管癌可作直肠、肛管完全切除，或作保留肛门和括约肌功能的直肠部份切除。近年来，直肠癌外科治疗的最大进展就是保留肛门括约肌手术的广泛应用，从而使患者的生存质量有了明显改善。
四、肝转移灶切除
    如果证实有局限性肝转移灶存在，可在手术中一并作切除，这已被公认是一种积极有效的方法。
    肝是大肠癌转移的最常见部位。约10%～25%的患者在初次发现时已有肝转移，在进展大肠癌患者中40%～70%有肝受累。如果结肠癌原发处能获得根治性切除，肝外又无转移灶，应同时进行肝转移灶切除，因为手术切除能使患者获得更长的无病生存期，其5年生存率可达20％～30％。一般肝内肝转移灶在4个以上，即不适宜进行手术切除。在肝切除后肿瘤复发的病人，约35%的复发仍在肝。如果肝内复发为单个，仍可再次手术切除，术后仍可获得长期生存。
    对结、直肠癌肝转移性病变除了手术切除以外，还可采取其它的治疗方法：
1、在术中因病变广泛或因肝脏基础病变不宜作肝脏切除术时，可行肝动脉结扎。
2、瘤体内无水酒精注射。
3、亦可通过介入放射的途径行区域性灌注治疗。
4、或对巨块型病变先作栓塞治疗，待肿块缩小，全身情况允许后再作二期切除。

　　术后随访与辅助治疗：

　　结、直肠癌患者被确诊时80%以上的患者属中晚期（B期、C期、D期），早期病人（A期）是少敉。
    早期患者手术切除病灶后，一般不需采取放疗、化疗等辅助治疗。5年生存率虽达90%，但仍有10%的患者会复发，因此即使是早期患者，仍要进行术后随访。
中晚期患者，由于经常存在着肉眼不可见的微小癌细胞栓广泛扩散和转移，因此即使进行根治性切除也常常会于术后出现复发和转移；复发多发生在术后2年内，最早9个月，最晚可发生在术后15年，手术只是治疗的一个阶段，为了减少或推迟术后的复发、转移，术后可考虑放疗、化疗等辅助治疗，并进行术后随访。当发现复发和转移情况，其中部分复发病人仍可再手术。术后3-6个月内进行结肠镜检查，以后每隔一年进行一次；CT检查可发现肝转移情况，及盆腔内复发情况；大便隐血试验及血清癌胚抗原（CEA）测定对大肠癌复发是个简便的监测方法。

　　化疗

　　接受根治性手术的大肠癌患者，尽管手术时所有肉眼可见的肿瘤已被切除，但复发者仍甚多见，尤其在肿瘤累及浆膜或区域淋巴结转移的病例。如果患者已有肝或肝外转移，则术后复发率更高。

　　为了预防局部复发除可采取放疗外，也可采取局部的化疗；结、直肠癌最常见的转移部位是肝脏和腹腔，这些转移灶是在患者初诊时就已存在的微小转移灶发展而来。对于预防远处转移可采取全身性化疗和局部化疗。全身化疗可在手术前和手术后实施，局部化疗则可在手术前、手术中或手术后实施。

　　全身化疗

　　化疗的目的是杀灭部份或大部份癌细胞。由于大肠癌细胞对化疗药物的敏感性差，因此化疗给机体带来的毒副作用、对机体免疫功能的打击远比化疗杀灭部分癌细胞给机体带来的益处要大得多，靠化疗药来杀灭癌细胞的代价是大的。从理论上是讲，无论肿瘤细胞对化疗药物多敏感，化疗是不可能杀灭体内全部癌细胞。因此癌症是否复发最终取决于机体自身的自稳功能和免疫功能，企图通过全身化疗的方法来减少癌症的复发和转移是困难的，如从患者的角度考虑,以提高生存质量和延长生存期为指标，采取全身化疗应持慎重的态度。

　　全身化疗一般在术后3周进行，有研究认为这可推迟肿瘤复发，提高生存率。结肠癌手术后A期患者予后良好，术后无需化疗； B期以上患者，术后应该采用辅助化疗。

　　局部化疗

　　与全身化疗相比，将化疗药物局限在肿瘤所在的区域使用，这种局部化疗（区域性化疗）以高浓度化疗药经其营养动脉进入肿瘤内部，杀灭癌细胞的效果明显增强，而全身的毒副作用要小得多，对全身免疫防卫功能的打击较小。这种治疗方法不仅能延长患者的生存期，还可能使患者获得长期存活的机会。

　　1、区域动脉灌注化疗

　　对于可切除癌灶的 B 期、C 期直肠癌，行单次动脉插管化疗后 5 ～ 6 天手术。术中插管化疗后手术也可。注入化疗药物（5 -FU 、丝裂霉素、顺铂等）。

　　2、门静脉插管化疗    

　　约有 25%~30% 的结肠、直肠癌患者确诊时已发生肝转移，区域化疗对大肠癌肝转移也发挥着重要作用。近半数根治术后的病人发生肝转移而导致治疗的失败。门静脉灌注化疗可减灭微小转移灶，降低肝转移率，提高生存率。

　　3、 腹腔化疗

　　大肠癌术后的腹腔内转移是治疗失败的第二位原因。腹腔内化疗能在腹腔内产生较静脉给药高 200~400 倍的浓度，而化疗药物通过腹腔吸收回流至门静脉、淋巴管到肝脏，产生与门脉给药相当的浓度，又有利于减灭腹腔微小转移灶，从而提高疗效。国内报道有关肠道肿瘤术后采用腹腔化疗均认为效果良好，无明显毒副作用及并发症。

　　放射治疗

　　一、放疗对于结、直肠癌的治疗是有价值的：
1、 结、直肠癌术后局部复发率极高，据统计仅单纯手术切除，其B2期局部复发率为20-30%，C期为50%，如果手术 切除配合放疗，局部复发率可下降到5-10%。
2、 对晚期直肠癌，尤其是局部肿瘤浸润到附近组织以及有外科禁忌证患者，应用姑息性放射亦常有较满意的疗效。
3、 对各种原因不能手术以及术后复发的病人，应用外照射能缓解症状，减轻痛苦。
4、 暂不能作手术的病人，经放射治疗后，使手术切除成为可能。

　　二、放疗的方式
1、 术前放疗：术前放疗使癌细胞的活性减弱，使手术时播散或残留的癌细胞不易存活。
放疗可使瘤体缩小，提高手术切除率；减少淋巴结受侵率；减少远处转移； 减少局部复发率和提高生存率。

　　2、 术后放疗：术后放疗具有下列优点：
    根据手术发现，可使照射部位可能更精确，照射具有选择性，效果更佳；原发肿瘤切除后，肿瘤负荷显著减少，有利于提高残留癌对放射线的效应。
3、术中放疗：采用术中直视下放射治疗可提高肿瘤组织的照射剂量并减少正常组织的不必要照射。
4、“三明治”式放疗：
    为了充分发挥术前放前和术后放疗的优势，并克服两者的不足，采用术前放疗-手术-术后放疗的方法，称“三明治”式方法。这种方式疗效较好。

　　三、放疗禁忌症

　　1、 严重消瘦、贫血者。
2、 经治疗不能缓解的严重心、肾功能不全者。
3、严重感染或脓毒血症者。
4、 局部已不能忍受再次放疗者。
5、白细胞数低于3×109/L，血小板低于80×109/L，血红蛋白低于80g/L，一般暂停放疗。
四、放疗的并发症
1、 术前放疗患者的会阴部切口愈合稍延缓。
2、 腹痛、恶心、呕吐，腹泻等症状。
3、 单纯性肛门炎(1％～2％)，局部会阴疤痕，愈合不良或硬化伴疼痛(2％)，小肠不完全梗阻(1％)
4、全血细胞减少。
五、对放疗并发症的预防
由于放疗对减少结、直肠癌术后复发有确切的疗效，因此放疗对大多敉患者都是有价值的、必需的。
使用中医扶正的方法可以全面改善患的身体素质，这可使:
1、 因身体过度虚弱，属放疗禁忌范围的患者在体质增强后能接受放疗； 2、 放疗反应严重者，使放疗反应明显减轻，使患者能够耐受放疗；3、 更重要的是，患者体质的全面改善可从根本上预防肿瘤的复发和转移。