张某某，女，64岁，因在外院行“剖腹探查、小肠短路术后22天并发肠瘘”于2013年10月09日收治我院。患者于2007年6月26日在北京某医院因子宫内膜癌，行“次广泛子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术”，术后病理：“子宫中低分化内膜样腺癌伴鳞化，子宫内膜癌2期，2007年7月30日至2007年9月6日行“全盆腔放疗10MX DT 5040Gry/28f/28d，肠道反应2度，疗效CR”。未行化疗。放疗后未出现腹泻、便血及不全性肠梗阻症状。患者于2013年8月16日（术后6年）患者无明显诱因出现腹痛、腹胀伴呕吐排便排气减少，遂就诊于北京市某三甲医院，入院后给予禁食水、胃肠减压等保守治疗，患者症状加重，遂于2013年8月21日在全麻下行剖腹探查+小肠短路+小肠减压术，术后7天患者切口溢出肠内容物，确诊术后肠瘘。入院时查体：中重度营养不良。腹正中可见一敞开手术创面，长约12cm，宽2.5cm，其中部可见大小约4cm×2cm唇样肠瘘口，粘膜外翻，并可见两侧肠腔分别向左右腹内延伸，左侧肠腔有食物糜样物间断流出，周围皮肤表面红肿明显，小肠瘘口下方通过下腹部腹腔内脓腔与左下腹腹壁创口相通，该处腹腔脓腔由于放射损伤和消化液腐蚀，创面污秽，肉芽不新鲜，愈合能力差（见PDF文件）。入院诊断：1、肠瘘；2、放射性肠炎；3、子宫内膜癌术后。解放军第309医院普外科李元新

　　入院后营养状态评分5分，入院后伤口及脓腔放置腹腔双套管引流控制腹腔感染，给予术前营养支持（全肠外营养支持，TPN）3周，同时完善术前检查及评估，于2013年10月30日行剖腹探查、肠粘连松解、肠瘘及放射损伤肠段切除、小肠升结肠吻合术。

　　根据前次外院手术记录、腹部CT及腹部体检，按术前讨论从原手术切口上方3厘米进腹，再逐渐向下延长原手术切口，并将外露之唇状瘘从腹壁下松解下来，手术切口长约25cm。进腹探查见全腹形成广泛致密粘连，以下腹部及盆腔尤为明显，形成“冰冻盆腔”，盆腔内组织及器官以瘢痕粘连形成“板样融合”，肠管间、肠管与其它组织器官及盆腔壁间无解剖间隙；小肠瘘口位于距曲氏韧带140cm处，为前次小肠短路手术的侧侧吻合口，瘘口远侧至回盲部肠管与盆底形成致密粘连，构成冰冻骨盆，肠管失去弹性、浆膜苍白肿，为慢性放射性肠损伤典型表现，已无利用可能，根据术前讨论结果及慢性放射性肠损伤手术原则，决定行肠瘘及其以远受放射损伤肠管切除、回盲部切除、近侧健康的140cm小肠与升结肠吻合。依据慢性放射肠炎手术原则，消化道重建选择小肠与结肠肝曲吻合，吻合口置于肝下右结肠旁沟，吻合方式应用直线切割闭合器行侧侧吻合，吻合口应用生物蛋白封闭胶进行封闭，于吻合口旁放置腹腔双套管（见PDF文件）。手术难度大，但经过顺利，麻醉满意，历时约7小时，术中患者生命体征平稳。术后病理报告为：切除小肠共39cm，浆膜面苍白，符合慢性放射性肠炎诊断。

　　术后病人恢复平稳，给予积极营养支持。术后第8天腹腔双套管引流出消化液，发现吻合口漏发生。依据术前讨论，积极进行营养支持、保持腹腔双套管在位通畅，在病人营养状态改善后，多次应用窦道造影评估吻合口瘘窦道形成良好，逐渐更换细腹腔双套管，直至纤细的8号导尿管置入肠瘘窦道中进行水压，于术后42天应用生物蛋白封闭胶进行窦道封堵（见PDF文件），病人恢复正常饮食，康复出院。

　　李元新教授点评：放射治疗疗已成为腹部原发性和复发性恶性肿瘤重要治疗措施之一，大约50%盆腔恶性肿瘤可能要接受放疗，放疗技术进步大大提高恶性肿瘤治愈率、显著延长病人生存时间，但是放疗相关肠道损伤，特别是肠梗阻、肠瘘的发生率也有所增加。慢性放射性肠炎通常在放疗结束后数月或数年出现症状，其特征性病理学改变是闭塞性小动脉内膜炎和肠壁间质纤维化使受放射损伤的肠壁水肿脆弱，愈合能力差。放射损伤可使腹腔脏器产生严重粘连，可通过肠襻间瘢痕愈着形成“饼状融合”和“冰冻骨盆”。

　　慢性放射性肠炎病程呈进行性发展，放射损伤肠壁组织愈合能力差，治疗难度极大，加上多数病人由于长期慢性病变，合并严重营养不良，更加大了术后并发症的风险。多数外科医生在其职业生涯中或较少接触到慢性放射性肠炎，或对该病的病理生理、病情发展和转归不甚了解，一方面，部分外科医生对这类疾病术前诊断为“粘连性肠梗阻”，术中发现肠壁纤维化、腹腔脏器“饼状融合”和“冰冻骨盆”，感到无从下手，手术导致大出血或肠瘘等严重并发症；另一面，有过慢性放射性肠炎艰难手术经验和灾难性后果的外科医生对慢性放射性肠炎外科手术又“畏之如虎”，对具有手术适应症的慢性放射性肠炎病人采取“非手术保守治疗”，影响了病人的愈后和生活质量。事实上，国内外大宗病例的研究表明，成功的慢性放射性肠炎手术病人可获得长期生存和较好的生活质量。

　　放射性损伤肠段纤维化和广泛致密粘连病理学特点及慢性进展性自然病程决定慢性放射性肠炎外科手术治疗极具挑战性，特殊手术策略、外科手术技巧、围手术期营养支持和术后并发症及时处理是治疗成功的关键。有研究调查过慢性放射性肠炎手术并发症的独立危险因素，提示慢性放射性肠炎首次手术对预后有重要影响，专业的外科中心和有经验的手术医生对减少病人严重手术并发症发挥重要作用。

　　慢性放射性肠炎肠瘘因放射损伤和消化液侵蚀双重影响，组织愈合能力极差，组织粘连更加严重，比单纯手术并发症导致的肠瘘手术难度更大、治疗更困难。理想的慢性放射性肠炎肠瘘手术是切除放射损伤肠段及肠瘘，消化道重建的吻合口策略和技巧非常重要，如吻合口肠段的选择（至少一侧吻合口受放射损伤较小）、吻合口放置（未受放射损伤区域）、吻合技术（吻合器侧侧吻合）。即便如此仍有少部分病人会发生吻合口瘘，因此在术中放置腹腔双套管、术后严密观察和及时处理以及营养支持特别重要，即使发生吻合口瘘，也不致产生灾难性后果，并能通过逐渐更换细腹腔双套管、细管水压、生物蛋白胶封堵完全自愈，最终获得完美疗效。

　　本例病人因肠梗阻在外院急诊行剖腹探查手术，术中发现腹腔脏器“饼状融合”和“冰冻骨盆”，遂行短路姑息性手术，术后发肠瘘并腹壁感染。在我院手术时，发现近侧受放射损伤较小的小肠只有140厘米，远侧切除受放射损伤较大小肠近40厘米，全部小肠不足2米，表明全小肠受较重放射损伤而挛缩。术前细致的准备、充分术前讨论和手术方案设计，特殊手术策略和手术技巧应用，术后严密观察和及时处理，以及围手术期营养支持是治疗成功的关键。

　　我有幸师从我国外科学界泰斗――黎介寿院士，在黎院士领导的南京军区南京总医院全军普通外科研究所学习和工作近二十年，在黎院士指导下诊治大量来自全国各地复杂胃肠外科病人，并以腹部外科中难度最大的技术――小肠移植作为自己专业技术特色，成为我国目前完成小肠移植例数最多、手术质量最好的医生，执笔撰写了一系列我国有关小肠移植的诊疗指南和技术规范。慢性放射性肠炎就是我在南总从事的复杂胃肠外科工作中的一项极具挑战性工作，甚至极少数病情严重的病人需接受小肠移植。在南总的长期学习和工作中，系统地学习了慢性放射性肠炎治疗策略，积累了丰富临床经验。我们在来309医院2年多时间里，已收治数十例慢性放射性肠炎病人，这是首例术后出现肠瘘病例，由于术前细致的准备、术中依据既定的原则和策略采取了吻合口瘘防范措施、术后严密观察和及时处理，最终使病人获得完美结果。