阑尾切除，是腹部外科最不起眼的小手术。可仍有不少患者，术后存在慢性右下腹疼痛，生活为之苦恼。它的诊疗颇具复杂性，临床医师也挺伤脑筋。现就这个话题，谈些个人的看法，希望为病友的正确就医，起到个提示的作用。

　　临床实施阑尾手术的通常情形，无非是阑尾出现急性炎症和慢性炎症两类情况。二者都表现是右下腹疼痛，前者多是平素健康的正常人，突然发作；后者却是经常性的发作。急性阑尾炎由于担心阑尾的坏死穿孔，形成更严重的腹膜炎，多在起病后24小时内就急诊完成手术。而慢性阑尾炎，手术则是医患双方反复斟酌后的结果。由于阑尾位置固定，切除手术操作相对简单，最常选用的手术切口是右下腹3~5cm长的斜切口，医学上称麦氏切口。这种切口小，不切断腹壁肌肉，创伤小恢复快。缺点就是无法延长，一旦阑尾位置异常或诊断有误，对腹腔其它部位，进行搜寻和查认非常困难，应变性差。在诊断不确切或情况较复杂的时候，医生往往采用右下腹的直切口，可以据实际需求延长扩大，应付突发情况的机动性大，但切断了腹壁的肌肉，创伤性要大些。武警总医院普通外科蔡晓军

　　阑尾切除术后仍有右下腹痛，首先要考虑的是阑尾手术决策的正确与否。这涉及到术前的诊断可靠性问题。对于因急性阑尾炎而手术的患者，这方面的争议相对小些，因为健康人群，突发右下腹持续疼痛，尤其具备转移性右下腹痛的特点，而阑尾急性炎症的术中所见，也较为显著，常有明显的阑尾壁的充血水肿、脓苔附着，甚至坏死穿孔等外观异常，周围组织有粘连包裹等迹象，诊断多半可靠，少有偏差。偶有以急性阑尾炎为首发症状的盲肠癌，术者缺乏经验就可发生临床漏诊。患者若术后仍有腹痛腹泻、体重减轻、贫血乏力，要及时进行结肠肠镜检查，排除隐患。因全身性或局部病变，误诊为急性阑尾炎而急诊手术切除阑尾的案例，临床不在少数。当术中见阑尾病变和临床表现不一致时，手术医生要认真对待，寻查相关原因如右侧腹部的迟发型带状疱疹、急性肠系膜淋巴结炎、腹型癫痫、腹型荨麻疹、腹型过敏性紫癜、铅中毒等引发的肠痉挛绞痛、先天性迈克尔憩室炎、胃肠穿孔、右侧输尿管结石等，予以正确处理。即使未能发现异常，也应遵循医学伦理的原则，尽到告知提醒的义务。而以慢性阑尾炎诊断进行的阑尾手术，这方面的问题更为突出。因为慢性阑尾炎术中的阑尾异常征象常常并不显著。临床诊断是以症状为主要依据，各种辅助检查判断的可靠性较低。除了既往有明确的急性阑尾炎发作病史者外，常容易造成漏诊误判，诸如小肠克隆氏病，慢性结肠炎，回肠结核等。这种情况下切除阑尾后，无助于病痛的缓解，腹痛继续是自然的。许多时候的阑尾切除术，本质就是对右下腹疼痛的临床诊断性治疗。术前充分的医患交流和预先告知，有助于消除患者的紧张和焦虑，顺利进行后续的诊疗活动。然而多数情况下，患者信息掌握不全，使得术后慢性腹痛的相关诊疗扑朔迷离，费尽周折。

　　其次是分析手术操作的正确性与否。阑尾切除较为规范，出现技术偏差的可能性小，但也有将发炎的肠脂垂，误认为阑尾而切除，遗留下真正的病灶案例。阑尾残端留存过多，甚至局部还有嵌顿的粪石，术后就易形成阑尾残株炎。当然传统的操作，将阑尾残端荷包缝合包埋到盲肠壁内，有发生肠壁内脓肿、慢性炎症的可能。手术野局部的炎症渗液吸收不全，粪石的腹腔遗留，也是局部形成迁延性腹腔感染的可能原因，都可导致慢性腹痛的发生。 术后腹痛的少见情况还有医源性的异物存留。

　　再就是正确理解阑尾手术的个体创伤反应差异。阑尾手术，尽管创伤较小，依旧对腹腔造成骚扰和创伤，术后有一定的腹腔粘连的比例。而阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎时，就不能再认为只是简单的阑尾手术问题。腹腔粘连影响到肠道的通畅性，可以造成反复不全性肠梗阻的发作；也有的是局部瘢痕性粘连，对腹膜壁层形成持续性张力牵拉，造成疼痛。这些问题，常常统称为术后肠粘连。气腹造影和螺旋CT影像技术结合，可起到拟代腹腔镜检的功用，是个非常理想的诊断方法，推动了术后肠粘连的临床研究。由于腹腔粘连尚无有效地药物治疗，只能作外科手术松解，本质上是以暴易暴，有再粘连的可能，让医患双方还是很无奈。由于多数术后患者存在类似的粘连却没有不适感，因此粘连和病痛的因果关系的阐明，还有待于深入的探索发现。

　　腹壁切口的愈合问题也是慢性腹痛可能原因。手术时必须切开腹壁各层，手术后再逐层缝合。术中因切开、分离、缝合和术后疤痕压迫等损伤了腹壁神经，可引起右下腹疼痛或麻木感。位于腹壁皮肤表面的缝线在出院前均能拆除，但缝合皮下组织、肌层及腹膜的线却无法拆除。留在那里的缝合线，和人体有较好的相容性，就像混凝土中的钢筋，融为一体，没有不适。但有些患者存在个体差异，会将缝线作为一种异物予以排斥，在局部形成慢性炎症而感觉疼痛。也有切口处形成神经纤维瘤，导致腹痛。临床上常可用局部区域神经阻滞的方法来缓解疼痛，帮助诊断。所以切口的迁延性小脓肿，迟发型的缝线反应，创伤性神经纤维瘤，都应是术后慢性腹痛临床就诊时要排查的内容。

　　总之，阑尾术后患者仍存在慢性右下腹痛，原因诸多，并非都是术后肠粘连，要尽量避免陷于医者无为患者无助的状态。全面充分掌握阑尾切除手术的决策依据、阑尾病理改变和复原康复过程，对正确寻找到疼痛原因至关重要。病友要注意比较分析前后腹痛的差异和变化，尤其是术前就慢性腹痛。要打消原手术医生的种种顾虑，获取初次诊疗的各种可靠信息。包括病后手术的起始时间、持续时间、术后复原进程、住院天数、腹痛再起等状况的如实表述，对后续的诊疗有重要参考价值。通过B超、CT、肠镜、造影、血生化检查等，将其它与阑尾炎相似的疾病如急慢性肠系膜淋巴结炎、右侧急性输卵管炎、右侧输尿管结石、右骼窝淋巴结炎、局限性回肠炎、回盲部结核、肿瘤等进一步排查明确。在没有进行深入细致的检查分析之前，不轻易地接受“术后肠粘连”的断定，是对自己健康负责的积极态度。