原文经编辑修改，发表于《实用临床医药杂志》。如引用，请标明：李元新. 克罗恩病肠梗阻的外科治疗. 实用临床医药杂志. 2005: 9(9): 36-37

在临床肠梗阻的诊治过程中，会发现有一部分病人肠梗阻发生的病因是源于克罗恩肠病。由于克罗恩病具有独特的病理改变和病理生理过程，使其导致的肠梗阻的病程及转归具有其特殊性，加之该病诊断困难，外科处理独特，因此，要求临床医生必须了解克罗恩病肠梗阻病理生理特点，正确诊断，遵循正确的外科处理原则，使病人获得较好的疗效。解放军第309医院普外科李元新

克罗恩病（crohn disease，CD）是消化道的慢性非特异性炎症疾病，可累及消化道任何部位，以末端回肠和右半结肠多见，病变可局限于肠管的一处或多处，呈跳跃式、节段性分布，主要病理改变为贯穿肠壁全层的炎症和非干酪样肉芽肿。CD多发于欧美，平均年发病率为3.74/10万~14.6/10万，患病率为13.7/10万~198.5/10万1。我国发病率较欧美低，但有逐年增加趋势。统计中国生物医学文献库(CBM)有关CD的文献报告，1981~1990年10年间共741例，1991~2000年的10年为1779例。CD的病因和发病机制尚不清楚，目前认为可能与环境、免疫以及遗传有关。

CD不仅可有肠内并发症，如肠梗阻、消化道穿孔、腹腔空腔脏器间内瘘、小肠外瘘、腹腔脓肿以及难以治愈的肛瘘，而且可发生肠外并发症，如游走性关节炎、结节性红斑、结膜炎、虹膜炎、口腔溃疡、坏疽性脓皮病、肾结石、硬化性胆管炎等。CD是一种内科疾病，需长期口服药物控制，由于外科治疗不能改变CD的基本病变进程，且外科手术可增加医源性的短肠综合症和粘连性肠梗阻的可能，仅适用于其他疗法无效的并发症，如前述肠梗阻、消化道穿孔、腹腔空腔脏器间内瘘、小肠外瘘、腹腔脓肿、难以治愈的肛瘘，以及药物无法控制，病情严重发展病人。Cleveland大学临床基金会资助的一项研究表明，在平均13年里，615例病人中有438例需手术治疗2，而美国CD协作网研究表明在症状出现的20年里，596例病人中78%需手术3。而在些手术适应症中肠梗阻占了22%到45%3-5。国内有人总结近20年收治的一组46例CD资料，肠梗阻占手术原因的71%6。

CD发生肠梗阻的病理基础在于晚期CD患者肠壁由于纤维化和水肿成为僵硬和显著增厚，造成管腔狭窄，近端小肠可扩张，可形成不规则的囊状膨胀。显微镜下观为粘膜下层和肌层的广泛纤维化造成肠腔的狭窄，并有胶原量的增加和代谢的不正常。病变位于未端回肠的占CD患者的90%，常呈不连续性或跳跃性，其间可有明显正常外观的小肠。

CD肠梗阻的临床表现通常是一个长期、慢性过程，肠梗阻通常是不全性的，但也可为发展为完成性肠梗阻。以腹痛为主，可伴有腹部包块、脓肿或瘘管形成。腹痛以进餐后加重可伴有肠鸣，排便后可缓解。特别注意肛周病史询问和肛周病变采集，注意收集CD肠外病变的病史和体征。CD肠梗阻病人就诊时有两种情况，一是既往已具有手术后病理或纤维肠镜及影像学证据，CD诊断明确，因CD再次复发导致肠梗阻，此类病人诊断容易，但应注意与术后粘连性肠梗阻鉴别；另一类是首诊病人，由于缺乏特异的临床表现，诊断十分困难。文献报道CD误诊率高达70.9%7，术前误诊率为66.7%8。影像学、内窥镜及病理检查有助于诊断，特别注意应与阑尾切除术后粘连性肠梗阻、结肠癌、肠结核及白塞病等疾病鉴别。

由于CD是一种需用内科药物控制的疾病，外科手术治疗不能改变CD的基本病变进程，仅适用于其他疗法无效的并发症，对大部分致残或危及生命的并发症通过手术可获得病情的明显改善。因此CD合并肠梗阻时首先可行保守治疗，如禁食、胃肠减压、纠正水电解质失衡、营养支持、生长抑素减少肠液分泌、维护重要脏器功能，抗感染，同时可选用皮质激素、水杨酸偶氮磺胺砒啶、甲硝唑、抗酸剂等药物治疗，甚至其他免疫抑制剂如6-巯基嘌呤、环孢霉素及氨甲喋啶等。经上述治疗无效则应手术。

最常见的手术方式为病变肠段切除肠吻合。传统的观点认为如同癌肿根治手术，肠管切除范围至少应达到肉眼病变两侧肠管10~12厘米处，部分外科医生甚至根据术中冰冻切片的快速病理来确定肠管切除范围。但是在病变肠管的广泛切除术后仍然有很高的CD复发率3，进一步研究表明CD复发率与外科手术切除标本边缘的病理改变9-10及增加切除长度11无关。再加上有CD复发需再次行肠切除手术及医源性短肠综合征的顾虑，现今在行CD肠切除时珍惜每一寸肠子的观念（“bowel-sparing policy”）应深入人心，亦及仅切除肉眼观有病变的肠管。一组随机对照的临床研究将131例CD病人随机分为2组，A组肠管切除范围达肉眼病变肠管两侧2厘米，而B组切除范围达肉眼病变肠管两侧12厘米，术后平均随访56个月，A组复发率为25%，而B组为18%，两组间无统计学差异，研究还表明切除肠管残端病理显示是否有病变残留亦无统计学差异12。

对于造成不全梗阻的小肠狭窄性病变，特别是多处狭窄病变，除采用传统的肠切除肠吻合方法外，还可以采用狭窄成形术。这种手术方式的目的在于纠正梗阻性狭窄，同时尽可能保留更多的肠段，避免因肠切除过于广泛而导致短肠综合征。多个中心的研究表明狭窄成形术与肠切除吻合术相比是安全、有效的，并没有增加CD的复发率13-14。常用的狭窄成形术主要有两种术式：(1) Heineke-Milulicz式，即沿纵轴切开肠管后横向缝合，主要用于肠段较短的狭窄；(2) Finney式，即纵向切开后作长的侧侧吻合式缝合，适用于肠段较长的狭窄。虽然两种术式适用狭窄长度不同的CD病人，并且都取得了较好的疗效，但一份1825例狭窄成形术的meta分析表明Finney术式的再次手术率和CD复发率均低于Heineke-Milulicz式15。狭窄成形术不仅可用于肠腔单一的狭窄病变，而且用于空回肠广泛病变以及儿童的较长狭窄肠段病例应该是更为合理。

由于CD的90%病变在回盲部，因而常需行回盲部的切除手术，而回盲部切除导致结肠内细菌反流入小肠被认为是引起CD复发的重要原因，因此有学者在行回结肠吻合时，应用乳头瓣成形术试图重建回盲瓣的单向阀功能。一些研究观察到应用手工缝合做肠吻合的CD复发率要高于应用吻合器进行肠吻合的病人16-17，这可能是由于缝线材料可影响巨噬细胞的功能。

CD病人术后长期病程中复发几乎是不可避免的，复发的部位常常是手术吻合口处18。CD的复发通常是内窥镜下首先观察到，其后再出现临床症状。Rutgeerts等发现手术一年时73%病人有内窥镜下复发的证据，仅有20%病人有临床症状；但到术后3年时，85%病人内窥镜下有复发的证据，而有临床症状的病人也增加到34%19。然而病人在手术后CD复发的最主要的临床意义在于是否需要进行第二次手术。美国国家CD研究协作网资料表明在15年内，70%行回盲部切除的病人需接受第二次手术，再次手术的平均时间是5-10年20。Whelan等研究也表明在术后平均13年里，53%的回结肠病变、45%的结肠病变和44%的小肠病变需再次手术2。

为避免或推迟CD肠梗阻术后复发而行再次手术问题，术后内科用药治疗十分重要，包括术后缓解期的维持治疗，术后复发的发作期诱导治疗。治疗CD的药物包括柳酸磺胺偶氮吡啶（SASP）、5-氨基水杨酸（5-ASA）、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素、微生态制剂、生物制剂。值得一提的是近年来发现的生物制剂infliximab（TNF-α单克隆抗体）在中、重度CD和难治CD患者的治疗中显现出较好的临床疗效。

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