当今以病人为中心的治疗体系已经得到医学界的公认。而近年来在国际外科文献中频繁出现的加速康复外科(Fast-Track Surgery)理念就是这个体系中重要的一环。加速康复外科, 也有称之为术后促进康复计划（enhanced recovery after surgery program，ERAS program)，就是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术病人的生理及心理的创伤应激，达到病人快速康复的目的，它是促使手术病人加速康复的围手术期处理程序。加速康复外科涉及到各个区域的手术,效果甚佳,明显地加快了病人的康复,缩短了手术后住院日。加速康复外科最初是描述心脏手术后促使病人清醒及早拔除气管插管,以期快速康复的措施，现已扩展到各类手术。在普通外科范畴内,文献中报告较多的是结直肠外科。2006年Wind1提出Fast-track colon surgery 的要点是:（1）术前与病人充分的沟通,告知手术计划以寻求病人的合作与理解；（2）适当的术前营养支持,但应避免过长时间应用；（3）选用合理的麻醉方法(胸段硬膜外麻醉)；（4）积极采用微创技术；（5）不宜常规应用鼻胃管和引流；（6）术前应用镇静止痛剂(非阿片类)；（7）应用持续胸段硬膜外置管止痛；（8）术后早用缓泻剂、促肠蠕动剂；（9）术后早期经肠进食；（10）术后早期病人下床活动。综观这些措施中,除提到应用微创外科外,对手术技术操作方面并没有改变与创新之处,主要的是改善了围手术期处理,采用各种已证实有效的方法以减少常见并发症,减少病人的痛苦,加速病人术后的康复。如围手术期营养支持、供氧、不常规应用鼻胃管减压、术后早期进食、早期活动等。这些措施总括来讲,意在减少医疗措施带来的应激（stress）。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心宗祥龙

　　1. 外科手术患者中应激的发生机制

　　应激是应用于生理学2和神经内分泌学3领域的一个名词，它是指机体对各种内、外界刺激因素所作出的适应性反应的过程。在哺乳动物中，当受到刺激时下丘脑室旁核的神经元分泌促肾上腺皮质激素释放激素并且使下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）的反应增强，而HPA的反应增强会影响中枢神经系统的许多功能，比如呼吸、新陈代谢、心血管状况等等；另外，HPA会改变正常的胃肠道活动性并且降低免疫/炎症反应。因此，外科患者中的应激反应实际上就是HPA系统的激活：HPA的激活可以通过糖皮质激素的分泌增多反应出来，并且对儿茶酚胺的定量分析可以确定交感神经系统的兴奋程度4。而致使影响手术患者快速康复的应激反应因素是多方面的，主要来自：（1）术前：基础疾病，焦虑，营养不良，机械性肠道准备、禁食禁水；（2）术中：全身麻醉（长效阿片类麻醉剂的大量使用），手术操作粗糙、低温、超量补液/输血；（3）术后：疼痛、容量负荷过量、长期卧床、禁食禁水、导管（胃管、引流管、导尿管）的长时间留置、低氧血症、恶心呕吐、肠麻痹、睡眠障碍、分解代谢（瘦体组织丢失）、免疫抑制。而这些因素所导致的应激反应最终使手术患者延迟了康复时间。

　　2.  外科手术患者中应激反应的预防措施

　　在过去的许多年中，传统的外科治疗原则一直在临床实践中深入人心，但随着有限的医疗资源和不断增高的患者期望值这一矛盾的不断加大，外科治疗也慢慢地经历了革命性的变化5，而这些变化都是围绕着如何降低围手术期患者的应激反应进而达到快速康复的目的来展开的。下面介绍了一些近期在国际文献中已经得到循证医学支持的新治疗理念。

　　2.1  术前病人焦虑心情的消除

　　2.2  手术麻醉的选择和术后疼痛的处理

　　大量的研究表明周围神经和中枢神经系统在损伤引起的内分泌代谢反应的初始阶段是至关重要的，而局域麻醉可以减轻垂体、肾上腺皮质和交感神经对手术的反应6。神经阻滞技术（既可以通过在脊髓腔或硬膜外腔进行局部麻醉，也可以用局麻来阻断一个区域发出的神经冲动）减轻了术后的负氮平衡，提高了糖耐量，而且并不影响炎症/免疫反应。同时，区域麻醉对于提高肺功能、减轻心血管负担、减少肠梗阻、减轻术后疼痛的作用也很显著6。因此，持续24-48小时的神经阻滞对于大手术的围手术期应激反应的降低是必须的6。最近的一项荟萃分析显示与全麻相比，局麻减少了30%的术后并发症7。

　　最佳的术后镇痛治疗是达到早期康复的必要条件8。对于较大的腹部外科手术，应该以连续的胸部硬膜外小剂量阿片类药物镇痛为主，如果止痛效果不充分可以再加用非阿片类药物。尽可能地减少阿片类镇痛药物的使用是术后疼痛治疗的原则，我们可以联合应用非甾体类抗炎药、扑热息痛、糖皮质激素等药物来达到这一目的9。

　　2.3 低温的处理

　　手术室的温度通常较低，病人没有足够的衣物保暖，而且在接受麻醉（特别是全麻）及输液后也破坏了自身机体的稳态（抵抗低温的能力减弱）。病人在经历了超过2个小时的手术后体温通常会降低2-40C。低温会引起皮脂醇和儿茶酚胺的释放增多，导致全身应激反应增加10。保持好患者的体温可以使术后伤口感染降低3倍，减少术中的出血和心脏意外的发生，同时还能减轻氮的丢失和病人的不适感觉10。术中正常体温的保持是减轻外科手术应激和器官功能障碍的关键5。

　　2.4  围手术期的液体治疗

　　长久以来，围手术期的液体治疗是很积极的（通常输液量较大，特别是晶体液的输入），但最近的一些研究显示术后输液过量可能会对呼吸循环系统、麻痹性肠梗阻及凝血-纤溶系统的恢复造成有害的影响11，12。当对术后进入ICU的患者进行观察发现，体重大于术前10%的患者会增加滞留ICU的时间，当体重大于20%时，死亡率为100%13。多项研究对术后限水组和非限水组的病人恢复情况进行了分析，发现限水组的患者术后并发症发生率、死亡率均明显降低14，15。因此合理化的液体治疗应该是：（1）限制晶体用量，采用胶体治疗；（2）输入胶体来维持血流动力学的稳定性和补充失血量，晶体液仅用于维持，第三间隙液体补充并不十分必要。

　　2.5   术后麻痹性肠梗阻的预防和处理

　　目前看来，在术后增加病人的舒适度和早期进行肠内营养是减少术后麻痹性肠梗阻的关键因素。当前的一些措施包括：（1）减少阿片类镇痛药的使用（2）胸部连硬外镇痛及麻醉（最有效的方法）（3）不使用鼻胃管（4）避免输液过量（5）术前肠道准备应用缓泻剂，避免机械性灌肠（6）早期经口进食或肠内营养（7）腹腔镜微创外科手术16，17。进一步的研究表明，通过联合应用以上的方法可以将结直肠手术后肠麻痹的时间缩短到48小时内16-18。

　　2.6   术后鼓励病人早期活动的重要性

　　术后的长时间卧床增加了肌肉组织的丢失和自身虚弱，进而影响到肺功能、产生静脉血栓19。应该在充分的镇痛下鼓励患者尽早下床活动。