分化型甲状腺癌（DTC）占所有甲状腺癌的90%以上，30年生存率亦超过90%。虽然未分化癌、鳞癌等治疗效果差，但只占全部甲状腺癌的5%以内。目前，国内外治疗DTC的手段包括手术、TSH抑制治疗和碘131治疗三驾马车。其中，争论最多的是手术，包括原发灶的切除范围和淋巴结清扫范围。对于DTC病人是否都要碘131的治疗亦存在较多争论。而对于TSH抑制治疗方面则争论较少。故DTC治疗的争论主要在手术范围和碘131治疗的适应证这两大方面。    湖南省人民医院乳腺甲状腺外科张超杰

　　国内外对DTC手术范围的争论一直存在。目前主流观点认为，DTC最重要的治疗是手术，手术是否彻底决定了DTC的远期疗效。DTC的手术包括原发病灶的切除范围和区域淋巴结的清扫范围。在欧美国家对于DTC的手术治疗意见基本一致，其主流术式是甲状腺全切除术。而对颈淋巴结清扫方面，主张中央区淋巴结常规清扫。同时，根据病人分期不同采取进一步扩大清扫区域淋巴结的术式。近年来，欧美国家在DTC治疗方面的进展，主要体现在对原发病灶的处理意见上，如ATA、NCCN等专业学术组织的指南认为，除了对于肿瘤小于1cm且无危险因素者可以采用腺叶切除外，其他情况均行甲状腺全切或近全切除术。

　　当国外对DTC的原发灶和颈淋巴结切除范围争论趋于统一，并相继发布和更新DTC的诊治指南时，由于我国相关法律及技术限制等因素，国内对DTC手术范围方面的争论却仍然激烈。首先，表现在从事DTC手术的人员广，缺乏严格、规范的专科培训，技术参差不齐。譬如有少数医生历经数十年到退休都不能辨认甲状旁腺和喉返神经。其次，由于我国相关医疗法律不完善，以及目前医疗大环境的影响，使得外科医生在选择术式时瞻前顾后。譬如甲状腺手术后只要出现了声嘶和甲状旁腺功能减退等并发症，在医疗纠纷进行司法鉴定时，往往有被认定为医疗事故的风险。从而导致外科医生行DTC手术时明哲保身，选择相对安全和保守的术式。第三，我国缺乏一个真正意义上的DTC诊治指南也是导致选择不同术式的重要因素。尽管2011年由中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会首次发布了我国DTC诊治指南。但该指南仍然缺乏甲状腺外科、普外科方面广大专家的共识。出现如此多争论的最主要原因是国内缺乏DTC的多中心、大规模临床回顾性研究资料，更没有大规模的前瞻性随机对照研究，也就是缺乏循证医学证据。而诸如经济因素和其他技术层面的因素等，也不同程度的影响着在DTC手术范围方面的争论。

　　近年来，随着腔镜技术的发展，对DTC实行腔镜手术呈现增多趋势，其争论随之增多。无容置疑，无论是完全腔镜，还是小切口联合腔镜等技术，对甲状腺手术可以达到美容效果。其争论焦点集中在是否能完全实现无瘤技术的要求，对腔镜盲区如Ⅶ区淋巴结不能彻底清扫的质疑等多个方面。总的来说，对待腔镜技术的态度，持观望与积极探索的观点都是合理的。

　　对DTC术后是否行碘131治疗也存在着争论。一方面，绝对的偏“左”或偏“右”，前者主张，不管是什么状态都不要碘131治疗，后者则认为应常规碘131治疗。另一方面，根据相应指南，按DTC病人术后复发转移风险程度即低危、中危和高危进行区别对待。应该说，这样的治疗策略是符合科学原则的。但在实践中，主要争论还是缘于手术范围的不统一导致了不同结局。例如，同样的病理分期和年龄阶段，都属于术后高危组病人。根据相关指南，高危组病人术后都应碘131治疗，对于已经行原发灶全切的来说，即使颈淋巴结没有清扫或清扫不足的病人行碘131治疗都是合理的。而对于原发病灶切除不足如仅行腺叶切除的病例来说，就会出现两种观点，一种支持多次碘131清甲，另一种则认为多次清甲不适合，疗效更值得质疑。究竟孰是孰非，并无定论。

　　近年来，可喜的看到，国内对DTC治疗领域达成了较为广泛共识。第一，初次治疗是否规范、彻底、全面，对减少复发转移和保证疗效非常重要。这强调了手术的重要性。第二，DTC术后淋巴结的复发转移有必要再手术，但对生存期影响小。第三，即使有广泛转移，DTC病人通过积极治疗依然有望长期生存。第四，将甲状腺全切或近全切除，以及区域淋巴结清扫作为DTC的主流术式。第五，对于碘131治疗，既不能谈核色变，也不能过度治疗。第六，TSH抑制治疗贯穿DTC病人终身，并根据术后复发转移的危险度进行剂量调整。与此同时，在我国的各大医院，雨后春笋般的成立了甲状腺专科，这说明了对DTC诊治步入了人才队伍的专业化和技术水平规范化的道路。而我国多学科领域参与制定的2012版DTC诊治指南即将发布，更是值得期待。而不断兴起的腔镜甲状腺技术和生物靶向治疗等领域的探索，为DTC治疗的未来发展带来了更多的想象。