近日接受约稿，探讨甲状腺癌的手术方式，尤其是甲状腺全切术的指征。所有甲状腺癌病人都做甲状腺全切术是不对的（虽然少数指南倾向于这么推荐，比如《拉丁美洲甲状腺癌手术指南》2009年版），但如果该做全切术而没有做全切术则更不对！大多数甲状腺癌复发实际都是第一次手术不彻底造成，这样的病例占复发癌患者的39%。笔者半年之内就收治5例这样的复发癌患者，个别病例教训深刻，借此机会总结了一下。以下发表的文章主要供同行参考。北京协和医院基本外科刘跃武

　　发表于《国际外科学杂志》2011-2：137～138。

　　应更好的把握甲状腺全切术的指征

　　王梦一  刘跃武*

　　中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院

　　（*通讯作者）

　　       甲状腺乳头状癌复发常因初次手术不彻底造成。各国的甲状腺乳头状癌手术指南均推荐将双侧甲状腺全切除术作为大部分甲状腺乳头状癌的常规术式[1-4]。目前我国还没有自己的手术指南，不同医生所做的手术范围大小不同。笔者近半年内收治的几例甲状腺乳头状癌复发患者，均因初次手术不彻底造成，部分病例教训深刻，而根据国外手术指南，这些患者均应行甲状腺全切术，分析如下。

　　一、病例资料：

　　略

　　二、讨论：

　　作者在半年之内就收治上述5例复发癌患者，且全部伴有淋巴结转移。这5例患者如果初次手术进行双侧甲状腺全切术将可避免这二次手术，而对病例五而言，还可以避免喉返神经侵犯，影响患者的预后和生活质量。

　　       双侧甲状腺全切除术治疗甲状腺乳头状癌的优势包括：1）甲状腺乳头状癌的生长具有多中心的特性，在一侧腺叶发生癌灶的同时或以后数年，另一侧腺叶也将长癌。文献报道同时双侧癌的比例为15%-44%[3]，双侧异时癌的比例甚至高达83%，本组5例均表现该特点。研究证明对于R1cm的乳头状癌，双侧全切除术可降低复发率，提高生存率[6]；2）术后可通过检测甲状腺球蛋白(Tg)更加方便的监测复发；3）术后可应用131I放疗，放疗可提高高危患者（MACIS评分>6）的生存率。

　　       目前对于双侧甲状腺全切除术存在误区（即部分学者推荐采用一侧腺叶+峡部切除术）的原因如下：1）认为留下一侧腺体可以避免终身服用甲状腺素。然而文献报道，约有50%行一侧腺叶+峡部切除术的患者在术后需要服用甲状腺素替代治疗，其中的大部分人需终身服用甲状腺素[7]。此外，甲状腺素治疗同时可以达到抑制TSH的目的从而防止肿瘤复发，所以在这一点上，一侧腺叶+峡部切除术并无优势。2）认为双侧全切除术后甲状旁腺功能低下、喉返神经损伤等并发症的发生率增加。然而各国推荐的手术指南中同时提到，在有经验的手术医师中，双侧甲状腺全切除术后发生喉返神经损伤的概率小于1%，与一侧腺叶+峡部切除术相比并无统计学意义。只是在双侧全切除术后出现低钙的概率稍有增加，但也并非永久性损伤[2,4]。3）认为进行患侧腺叶切除+对侧腺叶部分或大部切除术后即使残留腺体肿瘤复发对预后没有影响，即使再行手术也就是增加一次手术而已。但事实是：因术后粘连造成手术区域解剖结构不清，使得二次手术时喉返神经损伤的发生率大大增加[3]，而二次手术时为了避免喉返神经的损伤，术者往往对喉返神经周围淋巴结的清扫采取保守态度，从而影响中央组淋巴结清扫的效果，而中央组淋巴结的转移和复发常常是致命的。所以，这不单纯是增加一次手术那么简单。因此，最新版美国甲状腺癌手术指南（2009年版）还推荐进行更多的甲状腺全切除术[2]。

　　       综合各国指南，甲状腺全切除术的指征包括：肿瘤>1.5cm，或多个，或侵出甲状腺，或有较多淋巴结转移，或年龄<15岁或>45岁，或有远处转移，符合以上其中一条者均应考虑行双侧甲状腺全切术。只有癌灶小于1.5cm、且单发、且局限在腺叶内、且未侵犯包膜可采用患侧腺叶及峡部全切除+/-对侧大部切除术。此外，具有甲状腺全切指征的患者，初次手术时也应将患侧中央组淋巴结进行清扫。

　　图一：（病例一）术后复发转移的淋巴结（短箭头所示）已经侵犯喉返神经（长箭头所示）

　　图二: 病理结果显示侵犯喉返神经的淋巴结就是甲状腺癌转移（红线部分）

　　参考文献：略