甲状腺癌临床上有四种常见类型，接近90%的是甲状腺乳头状癌，本文仅针对甲状腺乳头状癌以问答形式进行讨论。

　　哪种类型甲状腺癌增长最快？

　　近20年来世界范围内甲状腺乳头状癌发病率大约增加2倍多，在我国一些沿海城市已经是女性全身最为常见的恶性肿瘤。目前新增的甲状腺乳头状癌其中约50%的患者肿瘤大小在1cm以下，这种在医学上称为甲状腺乳头状微小癌（简称微小癌）。微小癌是目前甲状腺外科研究热点。上海仁济医院耳鼻喉科万汉锋

　　2.人们对微小癌的危害是不是已经足够认识？

　　 目前关于微小癌的认识不论从发病基础到临床诊治都远远不够深入，微小癌并不因为小而不出现转移，恰恰相反，初治人群中大约40%已经出现颈部淋巴结转移，1%-5%左右出现肺等远处转移。世界各国对于微小癌治疗治疗存在争议，在国内更为明显，即使同一家医疗单位不同大夫治疗微小癌方式不同。

　　3.如何评价甲状腺乳头状微小癌治疗效果？

　　恶性肿瘤治疗效果判断有肿瘤学的预后指标，最关键的是复发率、死亡率，虽然微小癌10年复发率在10%左右，死亡率不到5%，但有一个前提条件是规范的治疗。前段时间有国外资料公开表明：我国甲状腺癌总体5年生存率和国外差异在20%左右，这个数字非常大，说明我国甲状腺癌治疗和发达国家差距较大。

　　那么什么是微小癌的规范治疗？目前我国参照国外的甲状腺癌指南结合国情制定了国内治疗指南，但指南并不是强制性的法律文书，很多单位并不按这个来做。换句话说由于医疗技术、观念差异，不规范治疗还将持续存在一段时间。

　　3.甲状腺切除手术有哪些危险地方？

　　甲状腺癌很大一部分比率是需要做双侧甲状腺全切除。即使是单侧癌，如果属于高复发风险人群中，双侧甲状腺全切除是推荐术式，目的是通过积极的治疗将这类人复发风险降到更低。

　　双侧甲状腺全切手术精细，要求保留绿豆大小的甲状旁腺的功能，甲状旁腺的功能是维系体内血钙代谢，功能低下会出现手麻、抽搐，即便成熟的外科医师，永久性低钙（比率大约在1%-10%）仍然无法避免，好在多数低钙患者能通过口服钙片纠正。另一个是发音和呼吸有关的喉返神经，单侧神经损伤后会出现声音嘶哑，双侧损伤会出现呼吸困难会危及生命，需气管切开。神经损伤后依据损伤程度不同恢复不一样。另外少见的是术中发现神经被瘤子或转移淋巴结侵犯，无法保留。喉上神经由于功能相对不如喉返神经重要，未做讨论。

　　那么国内双侧甲状腺全切手术应用到底有多少？目前虽然没有明确数据，但可以肯定地是即便在北京、上海优质医疗资源集中的地区也是为数不多，这是目前甲状腺癌外科治疗不足之一。

　　4.甲状腺癌淋巴结转移比率高，清扫淋巴结手术难吗？

　　 在临床是颈部分为六个解剖亚区，甲状腺癌最常见的是甲状腺周围的淋巴结转移，医学解剖术语叫VI区，清扫这个区有规定的层次和界限，该部位毗连颈根部大血管，由于担心损伤血管出现大出血，很多医生会缩小手术范围，这样的结果是扫出的淋巴结少。另外，甲状腺癌如果出现侧颈淋巴结转移，这时清扫范围更广，普外科、两腺科缺乏这方面训练，几乎很难清扫彻底。随访若干年后复发率高，需要再次手术补救。这是甲状腺癌外科治疗不足之二。

　　5.复发的或者已经肺、骨等远处转移的甲状腺乳头状癌还有手术治疗机会吗？

　　由于前面提到的治疗现状，国内复发的病例较为常见（也有地区由于检测手段落后无法发现复发这类排除在外）。由于解剖层次消失，前期治疗并发症等因素，复发的甲状腺癌对外科医师是一个挑战，复发病变范围可能广泛：侵犯气管、大动脉、纵膈等，由于技术原因很多单位不再治疗。但实际上这部分患者多数还是有手术机会，通过手术切除复发灶，以及后续治疗，将近一半的患者治疗有效。

　　  很多单位看到远处转移就不再治疗，由于甲状腺乳头状癌比较特殊，对于已经出现肺、骨远处转移的甲状腺癌，目前还是以颈部残留的甲状腺和复发灶补充手术切除，后续核素等治疗为主（证实有效的靶向药物未在此讨论），还是有相当一部分人群获益，这是甲状腺癌外科治疗不足之三。

　　未完

　　本文系万汉锋 医生授权发布，未经授权请勿转载