Lancet Oncol述评：晚期局部胰腺癌卡培他滨放化疗方案优于吉西他滨？
2013-03-27 20:17 来源：www.thelancet.com 作者：echo1166湖北省肿瘤医院肝胆胰科包乐群

　　胰腺癌是一种“毁灭性”的疾病，以预后差为其特征。我们需要进行更多的研究以改善手术治疗方案、放射肿瘤学方案和系统治疗方案，同时也需要进行包括基础研究或多中心临床研究在内的其他相关研究。但是目前很少有针对胰腺癌的临床研究，所以我们应该认可在这些研究中所进行的大量的工作。

　　在《柳叶刀肿瘤学》杂志上，Mukherjee其同事报道了SCALOP研究的结果，该研究的受试者为不可经手术切除的胰腺癌患者，这些患者或接受以吉西他滨为基础的放化疗，或接受以卡培他滨为基础的放化疗，研究者比较了上述这两种治疗方案对患者的安全性和有效性。该研究为多中心、临床2期对照研究，研究纳入了74名胰腺癌患者，他们被随机分配到上述两个治疗方案组，在化疗的基础上，同时还接受总治疗剂量为50.4Gy的放疗。研究的主要终点是9个月时的疾病无进展生存率，最后纳入分析过程的为70个可评估的受试者的相关数据，研究者发现，与吉西他滨方案组的患者相比，卡培他滨方案组的患者生存率更高，前者为51.4%，后者为62.9%。而卡培他滨方案组的患者12个月的总体生存率也更高，为79.2%，而在吉西他滨组仅为64.2%。此外，研究者也观察到，与吉西他滨放化疗方案相比，卡培他滨放化疗方案的毒性更低，所以研究者得出的结论是对于接受放化疗的不可经手术切除的胰腺癌患者而言，以卡培他滨为基础的放化疗方案更佳。

　　在评估某项医疗干预的有效性和安全性时，随机对照研究是最佳的评估方法，这类研究组成了以证据为基础的临床决策的基石。但是只有当具有清晰的方法学标准，如精确定义研究的受试者人群时才能达到上述目标。Mukherjee等进行的研究还存在一些需要讨论的问题，如在他们的研究中受试者为所谓的不可经手术切除的胰腺癌患者，但是他们并没有根据国际标准对这些患者进行精确定义。比如在研究中仅纳入了肿瘤直径小于等于7cm的患者，我们很难相信在上述范围内一些直径很小的肿瘤难以经由手术切除。此外，本研究为多中心研究，由此提出的一个问题是研究者如何保证每个研究分中心在入组受试者时保证“不可经手术切除”这一标准保持一致。同时我们也可将入组标准视为患者可经手术切除治疗但不适宜进行手术治疗，这则代表了另一种异质性。研究者对入组患者的定义不佳会导致偏倚的存在，所以我们就无法得知有多少患者的肿瘤根据手术标准是可以切除的，以及如果这些患者接受手术治疗期预后会怎样。但是既往研究结果显示接受手术治疗的胰腺癌患者的中位生存期是不能接受手术患者的2倍或以上。

　　与其他方案相比，以吉西他滨为基础的放化疗是应用较广泛的一种方案，主要和三维适形放疗联用。数个研究结果提示以氟尿嘧啶为基础的治疗方案与吉西他滨方案疗效相似，但是荟萃分析结果提示患者从吉西他滨方案治疗中获益更大，但是其毒性反应也较大。因为卡培他滨是一种口服前体药物，在肿瘤中可转化为氟尿嘧啶，其疗效与吉西他滨相似或优于吉西他滨。从肿瘤放疗学的角度来看，需要关注在SCALOP研究中每个分中心纳入的患者数，因为在治疗方案制定时是否根据指南定义靶体积和放疗技术也影响到患者的预后。欧洲肿瘤治疗和研究组织提示在高质量的综合规划后伴随着一条学习曲线，然而，在每个中心仅有4个患者的情况下，学习曲线并不会得到改善。

　　研究者并没有提供有多少患者接受三维适形放疗或调强放疗。在胰腺癌患者中应用调强放疗的目的是增加肿瘤所接受的放疗剂量，同时减少肠道和肾脏等邻近器官所接受的放疗剂量。因此，在研究中混合应用三维适形放疗和调强放疗很有可能会影响到研究的结果，尤其是在评估治疗的毒性反应和对生活质量影响的研究中。

　　研究结果显示不同治疗组中患者的自我汇报的生活质量评分并无显著统计学差异，然而，研究者并没有报道患者所接受的支持治疗的具体细节，如体力活动、住院治疗方案或特别营养支持等。此类支持治疗会在一定程度上影响研究结果，并且，因为在研究中，研究中心多而每个中心入组的患者少，所以各中心在资料收集和记录方面可能也存在差异，这在一定程度上也会影响研究结果。此外，我们也希望研究者能将生活质量的具体分析结果如PAN26问卷结果另作报道。

　　SCALOP研究结果会改变临床实践吗？答案或许是肯定的，前提是如果在更大的患者人群中能够验证卡培他滨方案在改善无症状生存率和总体生存率的同时也能降低治疗所带来的毒性反应。SCALOP研究所入组的受试者较少，研究的主要终点并不存在显著差异，这影响了研究结果的有力程度。因此我们认为在将本研究结果用于临床实践时需小心谨慎。