胆管癌是指原发于胆管系统的癌，包括肝内胆管、肝门部胆管和肝外胆管癌。发生于胆管不同部位的癌，可能具有不同的生物学行为和临床特性，涉及不同的诊断方法、治疗措施、病程与预后。因而，应分别对待发生在胆管系统不同平面的癌。胆管癌的外科治疗结果尚难令人满意，这是公认的事实。其真正的发病率不详，西方国家中约为2/10万人口，大量尸解中胆管癌占0．1%～0．46%，为全部癌肿的3%。黑龙江省鸡东县人民医院普外科陈洪亮

既往认为肝门胆管癌为一绝症，肝门区手术是禁区，这种消极悲观的观念应予破除，把姑息治疗视为理想的传统治疗应予抛弃。对任何患者决定姑息治疗之前，都应该考虑给以试图切除的努力。目前，切除率已提高到80～90%,切除可以降低并发症的发生率和死亡率，提高生存期及生活质量，这些成绩已被大量经验证实。

1  围手术期及并发症的处理

主要是针对胆道恶性梗阻所造成的低凝血酶原状态、高内毒素血症、高胆红素血症、营养不良和感染等病理生理改变，改善纠正这些变化，达到减少死亡率和并发症的结果。肝肾衰竭、上消化道出血是肝门部胆管癌的主要并发症也是术后早期死亡的原因之一。（1）一般30%～60%病人术前可能存在有营养不良，术后易发生切口愈合差、感染、胃肠道功能恢复缓慢等状况；可经肠道静脉途径给予高营养以提高机体营养状态。（2）给Vitk或新鲜血浆等纠正低凝血酶原状态。（3）口服乳果糖或去氧胆酸钠减少内毒素血症。（4）高胆红素血症行PTCD或EPT，减黄治疗后机体处于应激状态，分解代谢明显增高。因此减黄术后早期处理包括呼吸、循环支持，以降低应激反应的程度。（5）术前、术中应用右旋糖酐及甘露醇可有效预防和减少术后诱发肾衰的因素，避免缺氧、失血、休克，注意基本尿量的维持。（6）因肠道内胆盐的缺乏及全身营养下降，导致肠黏膜萎缩，肠道屏障作用减弱，易致细菌及内毒素易位。内毒素血症使微血管栓塞，黏膜糜烂；应注意肠功能的维护，保证组织灌注。术后应用抗酸剂，辅以胃黏膜抗酸治疗。术后保持胃的空虚，用Rinitidine、碳酸氢钠葡萄糖液间断灌胃、预防应急性溃疡出血。一旦发生上消化道出血应停止化疗，应用凝血酶原复合物、纤维蛋白原等止血药物，必要时用三腔管压迫止血。（7）术前1～2d以及术中应用广谱抗生素预防感染，不仅可有效地减少术后切口及全身感染的发生，对预防术后肝性脑病也具有潜在的价值。肝门胆管癌的围手术期处理是一项系统工程，对于减少术后并发症及降低病死率，以及延长生存时间都是十分重要的，其中也有许多问题还在探索之中。（8）为达到联合多段肝、门静脉切除增加根治性、减少术后复发的目的，又要防止术后肝衰竭，日本学者提出了先行胆管引流减黄治疗至Tbil（血清总胆红素值）<34.2μmolML始行手术，以消除梗阻性黄疸对病人的损害。[21990年Makuuchi提出半肝门静脉栓塞提高胆管癌梗阻性黄疸时肝切除的安全性的观点。一侧门静脉血流流经对侧的血量增加，使肝脏发生增大－萎缩现象，当无肝硬化病变时（如在肝门部胆管癌），对侧肝脏体积迅速增大、功能储备增

作者单位：黑龙江省鸡东县人民医院普外科，黑龙江鸡西 158200

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有利于增加实行广泛肝切除术的手术安全性，栓塞受侵犯、需切除侧肝门静脉约2～3周，使保留侧肝增生性肥大，以提高多肝段联合切除肝储备；当肝切除量大于肝实质总量的60%时，便须行术前一侧门静脉栓塞术，胆管引流只引流需要保留的一侧肝脏。

2  外科手术治疗

肝门部胆管癌的手术切除：肝门部胆管癌的病人，一经确诊，若病人一般情况较好，无手术禁忌症，经过短时间术前准备（1周左右），便可进行手术。经验表明，肝门部胆管癌根治切除可提供最长的生存期和最好的生活质量，姑息切除较单纯内外引流者生存期亦明显延长。因此，外科医生必须努力提高切除

率以改善疗效。迄今，影像学诊断尚不能准确判断肿瘤是不可切除的，血管造影显示异常并不一定意味着癌肿的长入，不能排除切除的可能。实际上多数肝门部胆管癌都可通过努力而解除，不要轻易地判断其为不可切除。世界各地切除的病例日益增多，一般切除率在30%-50%之间，最高切除率达96.5%（Ogura）。

虽然肝门部胆管癌的治疗规约尚未明确建立，但治疗的基本目的是明确的，即：①尽可能地切除癌肿，所有的肝门部胆管癌患者均应予列为根治性切除的对象；②重建胆肠内引流通道。外科治疗上通常有四种选择：即局部切除或扩大切除，采用经肿瘤引流或不经肿瘤引流的旁路姑息引流，在以上四种选择中，只有切除才能给病人带来治愈的希望。尽管手术切除率不高，仍应争取根治性肝切除，提高长期生存率。根治性手术方式包括左半肝切除、左/右半肝扩大切除、肝叶楔型切除、肝段切除等。姑息性手术，包括右肝管－胆囊间质－十二指肠吻合、右肝管－胆囊－空肠吻合、T管引流、左肝管－空肠Roux-T吻合等等，可通过这些方式行肝胆管内引流，减轻黄疸与胆管炎，解除胆管梗阻，延长生存期，1年与5年存活率可达20%与1.5%。采用半肝或超半肝切除，可以增加手术彻底性，防止术后复发，此外因本病常经淋巴想外扩散，术中要仔细清扫十二指肠韧带内的纤维结缔组织和淋巴结。只有积极地外科切除才有长期存活的希望。

根治性或治愈性切除（radical or curatic resection）：肝侧断面，十二指肠侧断面和横向断面，三个断面5mm内镜下无癌，并且完全廓清转移淋巴结，无远隔转移，简称治愈性切除（curatic resection）。（2）相对非治愈性切除（relative noncurative resection）：完全切除肿瘤及局部淋巴结，断面肉眼无

癌，镜下5mm内有残余癌细胞，简称姑息性切除（palliative resection）。（3）绝对非治愈性手术（absolute noncurative operation）：肿瘤仍遗留于原位未加处理，经肿瘤或旁肿瘤将梗阻上胆汁引流至体外或肠道的一些手术，如PTBD、ERBD、U-tube等手术。简称姑息引流术（palliative drainage）。有五种术式可供选择、经肿瘤导管引流术、旁肿瘤胆管-胆肠吻合术、局部切除术、肿瘤联合肝切除术、肝移植术。最后对病变广泛病情严重的病人，支持是最合理的治疗。目前，肝门部胆管癌的手术切除方法已基本定型，包括肝外胆道切除、肝十二指肠韧带上血管“骨骼化”及广泛切除肝十二指肠韧带的纤维脂肪、神经、淋巴组织，需要时切除一侧肝叶（包括尾状叶），重建胆管空肠吻合，胆肠吻合口肝动脉瘘，出血凶猛，是由于吻合时将血管壁卷入导致迟发性坏死（发生在2周后）所致，故胆肠吻合应做到周密、细致、准确。粘膜对粘膜一层全周经（360O）的吻合，避免将血管卷入。[5]门静脉若受侵犯，可行部分切除和修复，但门静脉切除并不提高治疗效果。扩大肝切除范围似乎是当前提高肝门部胆管癌治疗效果的必然趋向，因此手术前的降低血清胆红素水平、扩大的右（左）半肝切除术、右门静脉栓塞、肝－胆－胰十二指肠切除术、门静脉切除重建等措施已成为常用的技术。影响扩大肝切除范围的“瓶颈”是余肝的肝功能储备和增生代偿。但Madariaga提出肝门部胆管癌切除，由扩大手术范围所能得到的好处却被增加手术的并发症和病死率所抵消，这样不仅使人怀疑扩大手术是否有实际意义。我们虽然想达到根治性切除，可是难于达到，事实上只不过是一故息性切除手术。另外虽然是姑息性切除，以其远期效果优于介入性治疗或内引流术，仍然是值得采用的。肝门部胆管癌的治愈性切除要求达到肿瘤的纵轴和横轴前沿5mm以外的正常组织，在这高度密集的肝门区的狭小空间内，真是谈何容易！

关于联合肝动脉切除：周宁新17例联合肝动脉切除，其中7例为肝固有动脉，切除后均未行血管重建血清胆红素最高达400μmol/L，术后无一例发生肝功能衰竭或死亡，认为联合肝固有动脉切除，有利于胆管癌根治性切除,简化了手术操作，不行血管重建不会增加手术并发症的发生率或死亡率。曾永毅认为应尽量重建肝动脉血供，以减少术后并发症。甚至对于远端动脉完全闭塞，无法直接行肝动脉重建时应采取门静脉动脉化。田雨霖认为术中确认肝动脉已完全闭塞，在这种情况下肿瘤堵塞血管的过程中已逐渐形成侧支循环，切除肝固有动脉及左右肝动脉，不行血管重建是安全的。如术中证明肝固有动脉是通畅，即使门静脉供血完好的情况下，只要条件允许应行肝动脉血管重建。[3]

门静脉的切除重建时应注意：阻断门静脉时间不宜过长，应力争在15min左右完成；吻合口不应有张力，如不能直接吻合应在切断门静脉前切取大隐静脉或髂外静脉留用，一般而言，切除门静脉长度>3cm则可能需要行血管移植。

一般认为尾叶切除可以提高根治切除率，日本不少作者推荐胆管癌切除常规切除S1；但也有报告指出，仅对涉及左肝管或尾叶胆管的中央型肝门部胆管癌附加尾叶切除，而对于主要累及右肝管而无肝门侵犯者，不行尾叶切除。[2]彭淑牖教授提出的“绕肝提拉法”用于肝门部胆管癌联合尾状叶根治性切除。技术要点是经过尾状叶、肝后下腔静脉以及肝短静脉之间的疏松间隙，在尾状叶静脉和右肝后下静脉之间建立隧道，并从中穿过阻断带，于肝门分叉上方穿出而不压迫肝蒂。术中肝脏切开后断面在阻断带的压迫下自动止血，同时将尚未切开的肝脏组织向侧上牵拉，与下腔静脉间产生间隙，便于处理，从而有效保护了下腔静脉、肝短静脉、肝右静脉及肝左中静脉共干，使尾状叶切除风险大为降低。

一些日本作者尚强调同时行区域性淋巴结清扫。肝门部胆管癌淋巴结转移，胆总管旁淋巴结是淋巴结转移途径中最关键的一站淋巴结，从该淋巴结转移至门静脉旁、肝总动脉旁和胰周围淋巴结、再转移至腹主动脉旁淋巴结是主要的淋巴转移途径。根据美国癌症联合会（AJCC）的《胆管癌分期标准（第6版），区域淋巴结包括胆囊管、胆总管旁、肝门部、门静脉旁、十二指肠旁、胰腺旁、腹腔干和肠系膜上淋巴结。

美国Mayo医院2005年报道肝移植治疗肝门部胆管癌38例，其中1、3和5年存活率分别为92%、82%和82%，结果令人鼓舞。因此肝门部胆管癌不在是肝移植术的禁忌证，但应严格掌握手术适应证。

并   

3  对肿瘤可切除性的判断

肝门部胆管癌可切除性的评估依赖于术前影像学发现及术中探察情况，术前胆道影像学发现（尤其是PTC、MRCP）及血管影像学结果（选择性肝动脉造影、门静脉造影、下腔静脉造影等）对可切除性判断具有重要价值，尤其是肝动脉造影判断准确率高。但影像学资料对淋巴结转移和尾状叶受侵犯情况显示不充分，对肿瘤侵犯门静脉或压迫门静脉亦难以区分，而且影像学所显示的狭窄长度也不能作为判断可切除性的依据，狭窄段长者不一定侵犯血管，而狭窄短者有可能广泛侵犯血管，因此，单凭影像学资料不能完全确定肝门部胆管癌能否切除，必须强调专业医生进行剖腹探查的必要性。肝门部胆管癌为力争达到切除及手术分离判断切除或姑息减黄的目的，原则上一律手术探查。开腹后应首先注意有无腹水及腹腔种植，盆腔、肝脏有无转移。肝蒂外淋巴结有无转移，包括肝总动脉干、腹腔动脉、腹主动脉及肠系膜上动脉周围淋巴结有无转移。详细探查病变部位、肿瘤大小、活动性及浸润范围。初步判断病变切除的可能性。经一般性探查，对于病变范围不清楚者，术中胆道造影对病变范围了解，术中B超了解肿瘤范围，特别观察是否压迫或浸润门静脉，对术者下决心作切除术大有帮助。如无禁忌，应进一步探查胆管病变范围及浸润情况。首先在十二指肠上方切开肝十二指肠韧带，游离胆总管，于十二指肠球部后方切断胆管，向上牵引近端，充分游离肝外胆道，判断病变是否浸润门静脉及肝动脉，初步判断切除的可能性。在肿瘤后方解剖时应特别仔细，若门静脉主干已有受累，范围小者可切除受累血管壁，修补或对端吻合，范围大者尤其为双侧者一般放弃手术。对侵及门静脉左支者，将肿块从门静脉右支分出后，即可于肿快上方1cm处切断右肝管，再于门静脉分叉部切断门静脉左支，并行扩大左半肝切除术。对侵及门静脉右支，然后行扩大右半肝切除。右肝动脉常受侵犯，可一并切除。如果发现病变浸润双侧肝动脉或门静脉时，可终止进一步探查，行胆道引流术。为了解病变向肝内胆管浸润的范围。此过程的重要环节是肝门横裂或肝管分叉部的探查。先解剖肝门板与肝实质分开，沿Glisson鞘向肝实质内钝性分离，可将横裂内肝胆管的一、二级分支部分显露，直至肿瘤上缘的扩张胆管。用手指深入肝门内探查可触及肝门部胆管癌的上缘、肿瘤的形态特征、浸润左右肝胆管的深度等。如果发现肿瘤侵犯至双侧二级胆管根部；门静脉主干近端至其分支被包围或闭塞；肝叶萎缩、对侧门静脉主干被包围或闭塞；远处器官转移或腹膜转移，应视为不能切除。另一种不能切除原因是病人不能耐受大手术或严重肝硬化。

4   非手术疗法

不能切除的肝门部胆管癌外科治疗的目的是有效解除胆道梗阻，减轻肝功能损害，提高生存质量，延长生存时间。姑息治疗方法的种类：包括使用手术或介入方法进行的胆道引流、化疗及放疗、生物治疗、中医中药治疗、光动力治疗等。（1）胆道引流：是找出扩张的胆管后施行内外引流其优点是操作简单，能在一定程度上引流胆汁，起到减压减黄的作用。缺点是：胆汁引流丢失量大，易发生水、电解质紊乱，营养状况每况愈下，达不到提高生活质量和延长病人生存期的效果。旁路内引流胆肠吻合术不丢失胆汁，符合人体的生理需求，对全身状况好，无肝内转移者争取行内引流术。（1）经左肝第Ⅲ段肝胆管引流术：切断肝圆韧带，在肝圆韧带基底部或左边1cm处切开肝表面，找到第Ⅲ肝胆管与空肠吻合。（2）经右肝第Ⅴ肝胆管引流术：切除胆囊，在胆囊床穿刺找到浅而扩张的第Ⅴ肝胆管与空肠吻合。（3）经右肝第Ⅵ段肝胆管引流术：切除右侧第Ⅵ肝段外下极部分，显露肝断面第Ⅵ肝胆管空肠吻合。（4）肝内胆管与胃窦桥式引流术：经肝圆韧带入路找到左肝管，向肝门方向插入直径约为2～3mm剪有侧孔的硅胶管，硅胶管的另一端至于胃窦内，再经幽门放入十二指肠内。PTCD的外引流的连接袋给病人生活带来诸多不便，而容易脱落或阻塞。内镜下支撑管置入胆道引流术：具有创伤小、并发症少、疗效确切等优点，塑料内支撑管的有效期平均时间为4个月左右，但塑料内支撑管阻塞的病人均可更换。（2）化学疗法：多与放射疗法同时应用，目前尚无满意疗效的报告，迄今仍缺少系统的研究和行之有效的化疗方案。常用药物有5-氟尿嘧啶（5-FU）、阿霉素、丝裂霉素、铂剂等。由于癌细胞缺少血供总体来说对放化疗不敏感。可通过T管引流注入5－Fu、MMC，并配合中药华蟾素静脉滴注，治疗有效率达36.8%。[1化疗前后予以极化液、支链氨基酸、维生素C、思美泰、甘利欣、白蛋白等静滴保护肝功能。如有条件辅以高压氧治疗可明显减少化疗对肝功能的损害。合理运用胰岛素，可促进ATP产生，增加肝细胞蛋白质和糖原合成，促进肝细胞的再生，有助于改善肝功能不全。]（3）放射治疗：其主要方法有传统的外照射疗法、术中照射疗法、内照射疗法和放射免疫疗法；外照射疗法用3或4个照射野在体外以每天1.8～2.0Gy.进行照射，总量达45.0～60Gy。50%的病人获得明显效果，包括疼痛缓解、黄疸减退和肿瘤缩小等，尤其对肿瘤切除后胆管残端有癌细胞残留者更为明显。管腔内近距离放射治疗（Intraluminal Brachy therapy，ILBT）：是在内镜下或经皮进行操作，用装有放射源192I的胆道内支撑管通过T管、U管或ERCP、PTC送入胆管道并通过狭窄部位，射源近端的肿瘤可以高剂量照射。管腔内近距离放射治疗可防止肿瘤侵犯肝内胆管分支而延长黄疸的缓解时间。目前有关管腔内近距离放射治疗的研究结果不统一，有的研究表明其可延长不能手术胆管癌患者的生存期，而另一些研究却有表明该治疗手段对于胆管癌患者没有明显的益处且增加胆管炎等并发症。因此有关ILBT是否对胆管癌患者有明显疗效仍需进一步研究。[7]内照射通常是将PTCD、ERCP、或T管、U型管将锝或钴放射性核素置入胆道支架管中，可明显延长生存期，且大大减少放射治疗的并发症。（4）生物治疗：1.抑癌基因治疗及其联合化疗：研究表明，胆管癌中存在P53、P16基因突变。因此，用P53、P16.抑癌基因转染胆管癌细胞可能是抑制肿瘤的有效方法。黄志强等构建裸鼠人胆管癌QBC939细胞动物模型，通过瘤体内注射重组体腺病毒Ad-P16和腹腔注射顺铂，观察Ad-P16与顺铂在体内对胆管癌的抑制效应。结果表明，P16基因治疗在体内对瘤体有抑制效应。并且显示，顺铂合用Ad-P16比单用Ad-P16、顺铂具有更加明显的抑制效应。抑癌基因治疗联合化疗，不但可以提高单纯应用抑癌基因治疗的效应，还能明显减少化疗药物的用量，从而增加对化疗药物的敏感性。因此，抑癌基因治疗联合化疗可能是胆管癌基因治疗中更为有效的方法，但这还需要进一步探索。2。药物基因治疗及其联合放疗的实验研究：目前，应用较多的基因有TK（胸腺嘧啶脱氧核苷酸）基因和CD（胞嘧啶脱氨酶）基因。CD能催化5-氟胞嘧啶（5-FC）转化5-氟尿嘧啶（5-FU）。5-FU具有高度的细胞毒作用，能抑制RNA和DNA合成而致细胞死亡。Pederson等用腺病毒载体携带CD基因转导人胆管癌细胞系SK-chA-1,并予以不同浓度的5-FC治疗。结果表明，对胆管癌治疗有效。在实验中还发现，CD/5-FC基因治疗联合放疗时，癌细胞的死亡率明显提高。这充分表明二者联合的高效性。药物基因治疗是通过干扰肿瘤细胞遗传物质的合成而杀伤肿瘤细胞，并能增强肿瘤细胞对放疗的敏感性。而放疗可以使细胞的遗传物质突变。因此，若在药物基因的靶向性转导、放疗的剂量及时间选择上进一步完善，则二者的联合应用会给胆管癌的基因治疗带来更大的希望。3。抗肿瘤血管生成基因治疗：研究表明，血管生成是肿瘤生长的关键。血管衍生的血管内皮生长因子（VEGF）是肿瘤血管生成的重要诱发物，是目前发现诱导肿瘤血管生成作用最强和最特异的生长因子。抑制肿瘤血管新生可阻止肿瘤的生长和转移。目前，抗肿瘤血管生成基因治疗主要是抑制血管生成的信号传递和抑制血管生成的基因表达。国内陈汝福等用4种不同修饰的反义VEGF寡核苷酸（ODN）分别加入QBC939人胆管癌细胞系。结果表明，反义VEGF ODN明显抑制胆管癌VEGF基因及蛋白的表达。因此，反义VEGF ODN有望成为胆管癌基因治疗的较理想药物之一。[4]（5）中医中药的治疗：胆道肿瘤的治疗一定要抓住肝胆淤滞的病机，注意气滞血淤，湿热蕴阻，肝病及脾及脾胃，或土壅木滞之兼并，治疗时应着重于疏肝利胆，清热通腑，并根据淤滞湿或热的偏重及火毒等不同情况，以大柴胡汤为处方，随证加减用药。久病耗伤气血，气血化生无缘，导致气血亏虚者，则以八珍汤和逍遥散加减为主方治疗。[6]（6）光动力治疗：德国学者Raab于1887年发现光敏反应，于20世纪美国应用到临床。近年来随着激光和光敏技术的不断进步，光动力治疗（Photoymatic Therapy,PDT）迅速发展，并成为治疗体表和腔内肿瘤等安全有效的方法。光动力治疗是先用MRCP确定肿瘤分散及扩散的程度，ERCP确定胆管通畅程度和定位肿瘤边缘（内镜超声）需作多次肿瘤活检。再在患者的机体内注射无毒的、选择性聚集在肿瘤组织中的光敏剂（血卟啉或其衍生物），然后在ERCP下应用激光激活光敏剂并产生细胞毒性作用的氧自由基，氧自由基导致胆管癌细胞局部缺血、诱导肿瘤细胞调亡等导致细胞死亡。光动力治疗的杀伤深度达4～4.5cm，因此不适合根治深达7～9cm的肿瘤。Ortner ME等进行了一项有关光动力治疗的前瞻性研究发现，胆管支架置入联合光动力治疗与单纯支架置入相比，中位数生存率明显增加，胆汁淤积明显好转及生活质量也明显提高。Berr等认为，光动力治疗能有效阻抑肝门部胆管闭塞，提高患者生存率。但目前临床上应用PDT这种治疗方法仍不多，随着该治疗方法的进一步研究，相信会越来越多的应用在临床，与内镜下支架置入引流一并成为外科不能切除的胆管癌患者之重要治疗方法。

参 考 文 献

[1] 李园,肝内胆管细胞癌的诊断与治疗进展[J].临床肿瘤学杂志, 2004,9(6):666-668.

[2] 黄志强.肝门部胆管癌外科治疗的现状与我见[J]. 中国实用外科杂志,2007,27(5):341-346.

[3] 田雨霖.肝门部胆管癌国内外科治疗40年回顾[J].中国实用外科杂志,2007,27(5):347-350.

[4] 温浩,朱功兵,王喜艳.肝胆胰恶性肿瘤的生物治疗[J].腹部外科.2005,18(2):69-71.

[5] 叶维法.肝胆肿瘤学[M]. 天津:天津科学技术出版社,2000:515-518.

[6] 郭仁宣.胆道肿瘤外科学[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2002:266-268.

[7] 邹晓平.胆管癌的内镜治疗进展[J].中国消化内镜杂志,2007,1(8):12-14.