当病理医生对乳腺癌进行病理分型后，他们会进一步检测乳腺癌标本是否表达雌激素和孕激素受体。如果标本表达雌激素受体，这个患者将成为内分泌治疗的候选者。乳腺癌内分泌治疗有许多方法，例如手术切除卵巢（手术去势）、药物去势、雌激素受体拮抗剂（调节剂）、芳香化酶抑制剂等。但雌激素受体拮抗剂―他莫昔芬是临床应用最广泛和时间最久的药物，它明显降低雌激素受体阳性乳腺癌患者的复发率。他莫昔芬的副作用通常有体重增加、灼热感、乏力等，非常少见的副作用有血栓形成、子宫内膜肿瘤、心脑血管事件等。但最重要的是乳腺癌复发的几率远远大于他莫昔芬严重副作用发生的几率。是否应用他莫昔芬治疗应该由患者和医生共同讨论来决定。芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等）应用于绝经后乳腺癌患者，其疗效优于他莫昔芬。山西医科大学第二医院乳腺外科王伏生

　　他莫昔芬的疗效：观察他莫昔芬疗效的时间是多长？他莫昔芬后可以选择的内分泌治疗药物是什么？我已经服用他莫昔芬18个月，并且前15个月复查结果效果良好。

　　     观察他莫昔芬疗效的时间一般是一年左右。所以15个月是一个很好的疗效观察期，值得肯定。看来你目前治疗效果很好，所以应该维持目前的基本治疗原则。如果以后发现某些情况，认为目前的治疗效果不理想时，可以考虑的内分泌治疗药物有氟维司琼、依西美坦和阿那曲唑等。

　　他莫昔芬对转移性乳腺癌的效果：如何知道抗癌药物是有效的？举例来说，我正在为转移性乳腺癌而服用他莫昔芬，我如何知道它是否有效？

　　     对大多数抗癌药物来说，知道它是否有效的最好方法是确定肿瘤是否缩小。这可以通过影像学方法确定，例如CT、MRI、PET-CT、同位素骨扫描和超声等。有些肿瘤可以通过血液中肿瘤标志物的检测了解治疗效果，例如卵巢癌的检测CA125，某些乳腺癌检测CA27.29水平等。某些癌症可以直接看到或触到，例如皮肤癌和皮肤下组织肿瘤，故可以通过临床检查了解肿瘤的变化。

　　    另一种方法就是通过长时间的随访来观察药物的疗效。时间长短依药物的不同而不同。内分泌治疗，例如他莫昔芬观察其是否有效可能需要几个月时间。有些患者在内分泌治疗的前1-2周甚至可能出现肿瘤的一过性扩大。内分泌治疗可以引起骨痛和皮肤损害，这可以认为是内分泌治疗无效的表现。所以内分泌治疗的疗效观察需要一定耐心。如果希望尽快看到疗效可以考虑化疗，但化疗往往有较明显的副作用。

　　激素受体的概念：我的癌症是激素受体阳性，这是什么概念？

　　    激素受体是存在于大多数乳腺癌细胞上的一种蛋白。这种蛋白的存在意味着乳腺癌的生长需要雌激素。含有雌激素受体的乳腺癌与不含雌激素受体乳腺癌相比一般生长缓慢并且较少转移。最重要的是对雌激素受体阳性的乳腺癌，他莫昔芬能够作用于该受体而防止乳腺癌的转移和复发。

　　他莫昔芬和子宫卵巢切除：我被诊断为导管原位癌，术后病理发现有微浸润。腋窝淋巴结清扫后（淋巴结全部阴性）接受了25次放射治疗和他莫昔芬治疗。后者引起严重子宫出血后行子宫和卵巢切除。没有卵巢产生雌激素，他莫昔芬对我还有治疗意义吗？

　　他莫昔芬并不需要卵巢产生雌激素才发挥作用抗乳腺癌作用。因为人体内并不只有卵巢产生雌激素，其他组织也产生雌激素，所以他莫昔芬对子宫卵巢切除的乳腺癌患者同样有效。

　　他莫昔芬和阴道雌激素的应用：我患乳腺癌服用他莫昔芬，但我也患有萎缩性阴道炎，医生建议我使用雌激素阴道栓剂，这会抵消他莫昔芬的作用吗？

　　    关于雌激素阴道栓剂对他莫昔芬的作用的影响并不清楚。但考虑到他莫昔芬对绝经前产生正常生理量雌激素的乳腺癌患者仍能发挥良好的抗癌作用，因而应用雌激素阴道栓剂对他莫昔芬的疗效影响不大。如果患者确实需要，我们建议应用雌激素阴道栓剂。

　　他莫昔芬和体重增加的关系：医学研究资料表明他莫昔芬与体重增加关系不明显，但有一些资料说服用他莫昔芬后体重增加了10-25公斤，怎么解释这个问题？

　　    要证明他莫昔芬是否会引起体重增加的唯一方法是随机对照研究。一个称为乳腺癌预防的研究课题（又称P-1 研究）入组13000女性，随机分为服用他莫昔芬组合不服用他莫昔芬组，结论表明：他莫昔芬组与对照组比较并没有明显的体重增加。任何其他资料也不能拒绝包含13000名女性入组研究所获得的信息。

　　他莫昔芬与导管原位癌：我被诊断为高核分化，粉刺-坏死型导管原位癌，施行了乳腺癌改良根治术，病理标本中没有浸润性癌发现，腋窝13个淋巴结全部是阴性。雌激素受体没有检测。他莫昔芬被建议作为进一步的治疗吗？特别是对保护对侧乳房有意义吗？他莫昔芬只对雌激素受体阳性的患者有效吗？

　　    就你个人的情况来说，他莫昔芬是可以获益的，因为它可以降低你对侧乳腺患乳腺癌的风险。你患侧乳腺已经实施了彻底的外科治疗，所以他莫昔芬对患侧无获益。尽管在某些治疗指南中对导管原位癌激素受体的检测不被要求，但我们提倡对导管原位癌也进行受体测定。雌激素受体阳性的乳腺癌患者从他莫昔芬中的获益明显高于受体阴性的患者。一种治疗是否被应用主要是比较其可能获益和可能副作用来决定，并由患者和医生共同讨论。

　　他莫昔芬对雌激素受体阴性乳腺癌的治疗价值：我母亲因乳腺癌接受了手术、化疗和放疗，目前很难动员她接受长期的口服他莫昔芬治疗。腋窝淋巴结是1/16阳性，没有远处转移。当雌激素受体是弱阳性（ER+）时，他莫昔芬有效吗？有什么试验是关于激素反应类药物对雌激素受体阴性乳腺癌作用进行研究的吗？

　　     乳腺癌常规被检测其对雌激素和孕激素的敏感性。检测结果报告为ER+/PR+, ER+/PR-，ER-/PR+，ER-/PR- （ER 雌激素受体，PR 孕激素受体）。结果不仅有阳性和阴性，也可以包括激素受体阳性细胞百分率，如果这一比率较低称之为“弱阳性”。乳腺癌患者可以从他莫昔芬治疗中的获益包括三方面：提高生存率；降低复发率；预防对侧乳腺新的乳腺癌发生。这些获益已经在ER+和/或PR+（即使是弱阳性）的乳腺癌患者中观察到，但在ER-/PR-患者中不明显。因此目前的建议是ER+或PR+的乳腺癌患者服用他莫昔芬或芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）5年。ER-的乳腺癌患者根据其乳腺癌复发的风险（乳腺癌分期、病理分型及组织学分级）首先考虑化疗。但我们注意到在一些前瞻性随机研究中，5-10% ER阴性的乳腺癌患者也从内分泌治疗中获益。这种现象可能有两种解释，一是受体检测本身误差导致一部分假雌激素受体阴性（假ER-）出现；另一种可能是内分泌治疗药物通过其他作用途径发挥作用，如他莫昔芬可以降低乳腺癌细胞增殖的强刺激因子血清胰岛素样生长因子-1的浓度。

　　他莫昔芬的停用：我因乳腺癌服用了5年他莫昔芬后，最近医生要求停用，我逐渐停药。但在完全停药两个月后，阴道出现了少量月经样出血。我已经66 岁，这种现象自然引起我的警惕。医生安排了一系列检测（血液检查、妇科超声、核磁共振等）所有检查都正常，医生建议我到妇产科检查。停用他莫昔芬的症状有那些？

　　    停用他莫昔芬的主要症状包括：潮热、体重增加和情绪不稳。大多数出现在诊断乳腺癌时处于绝经前或已绝经但接受激素替代疗法的女性。停用他莫昔芬引起体内激素紊乱可能是导致子宫出血的原因，这种现象应该被认真检查。

　　尽管发生率很低，但使用他莫昔芬最严重的副作用之一是子宫癌，而后者的表现是子宫出血。所以应该进行子宫内膜活检来排除子宫癌的可能。

　　他莫昔芬和子宫内膜癌：他莫昔芬和子宫内膜癌有关吗？

　　    服用他莫昔芬和子宫内膜增厚、子宫内膜息肉以及子宫内膜癌风险增加有一定相关性。在他莫昔芬试验中发现的子宫内膜癌都属于早期发现并发展较慢，因此治愈率较较高。但近年来研究者也发现服用他莫昔芬与不服用此药的患者相比，一些侵袭性较高的子宫内膜恶性肿瘤（如子宫肉瘤）发病率增高。这种子宫内膜病变发病率增高现象甚至在停药后也有表现。所以服用他莫昔芬的患者定期妇科检查是很重要的。尽管有这些风险，但专家一致同意乳腺癌患者服用他莫昔芬的获益高于其副作用带来的风险。

　　在导管原位癌患者中他莫昔芬的应用：我今年52岁（已绝经），行乳腺肿瘤切除术。病理报告是导管原位癌合并小叶原位癌，但没有检测雌激素和孕激素受体。我接受了6周的放疗。医生建议我服用5年他莫昔芬。我母亲62岁时患脑卒中瘫痪。在受体状况不明的情况下，我使用他莫昔芬合适吗？

　　     在雌激素孕激素受体状况不明的情况下，导管原位癌患者从他莫昔芬的获益已经被证实。因此对这类患者常规建议服用他莫昔芬。他莫昔芬引起脑卒中的风险可以忽略不计。至于你母亲脑卒中瘫痪的病史也不需考虑。

　　雌激素受体阳性、较小的乳腺癌肿瘤切除术后的他莫昔芬治疗: 我妻子因乳腺癌行乳腺肿瘤切除术（肿瘤直径0.8厘米），前哨淋巴结活检阴性。病理报告雌激素受体阳性率小于10%。对这种情况有无象雌激素孕激素受体阳性的乳腺癌那样明确的治疗路径？

　　     你的妻子的乳腺癌属于早期。首先最重要的治疗是手术，这已经完成。但乳房肿瘤切除术后局部复发的风险非常高，所以原则上应进行术后放疗。

　　    大部分评价乳腺癌化疗获益的现存资料数据都是以大于1厘米的肿瘤为目标。尽管每一个患者的情况不同，应该个体化考虑，但大多数肿瘤较小的患者从系统化疗中的获益相对较小。决定是否化疗取决于一个乳腺癌患者的复发风险、化疗的获益和副作用的综合评估。总之，对一个肿瘤较小的早期乳腺癌患者来说，乳腺肿瘤切除合并放射治疗可以取得非常好的治疗效果，而化疗的获益小于其潜在的副作用。当决定是否内分泌治疗时，医生应该按同样的思路考虑。如果乳腺癌雌激素和/或孕激素受体阳性时，医生会建议你使用内分泌治疗，因为他治疗方便、副作用小、获益可靠。如果乳腺癌雌激素和孕激素受体阴性，如你描述的那样，他莫昔芬的获益确实较低。

　　     目前没有对雌激素受体阴性的较小乳腺癌明确的治疗路径。大多数早期乳腺癌患者当她们没有使用目前所有的治疗手段（包括手术、化疗、放疗、内分泌治疗等）时，非常担心能否彻底治疗疾病。作为患者这种担心可以理解，但从循证医学的角度看这种担心是没有必要的。就你妻子情况，放射治疗后应该进行的是严密的观察随访、合理饮食、戒烟和减少饮酒。科学健康的生活方式是抵御一切疾病的最好手段。

　　阿那曲唑是一种什么样的药物？我的母亲被诊断为乳腺癌，已经完成了手术、放射治疗，病理报告腋窝淋巴结阴性。目前医生建议服用阿那曲唑。她患风湿性关节炎，疼痛很严重，阿那曲唑治疗有助于缓解这种疼痛吗？

　　    阿那曲唑是一种用于雌激素受体阳性、绝经后乳腺癌患者的内分泌治疗药物。雌激素受体阳性的乳腺癌患者应用内分泌治疗与化疗相比同样有效、但副作用相对较小。近年来乳腺癌内分泌治疗发展很快。特别是芳香化酶抑制剂的出现（阿那曲唑属于这类药物）和临床应用，大量资料证实其对绝经后乳腺癌患者有比他莫昔芬更好的疗效。阿那曲唑只用于绝经后患者，这是由药物作用机理和女性生理特点决定的。

　　    尽管阿那曲唑作为乳腺癌内分泌治疗是非常有效的，但其对风湿性关节炎的作用我们不能给出您任何有价值的意见。

　　对雌激素孕激素受体弱阳性乳腺癌患者内分泌治疗的意义：我现年31岁，被诊断为乳腺癌（雌激素孕激素受体弱阳性）。已经完成了乳腺癌手术和化疗，对雌激素孕激素受体弱阳性乳腺癌患者内分泌治疗的有价值吗？

　　    通常我们对对雌激素孕激素受体弱阳性的乳腺癌患者建议行内分泌治疗。但每个患者都应该根据其病情具体分析，进行个体化治疗。乳腺癌内分泌治疗药物，例如他莫昔芬，使用方便、耐受性好、副作用少，其潜在获益大于潜在副作用。但原则上这是个私人决定，你应该和你的医生一起讨论后考虑是否应用内分泌治疗。