发布于 2015-09-11 来源：中华康网
乳腺增生病诊治新进展
乳腺增生病是最常见的乳房疾病,其发病率占乳腺疾病的首位。其基本病理变化为乳腺组成成分的增生,在结构、数量及组织形态上表现出异常,其本质上是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱。由于一小部分乳腺增生病重的患者以后有发展成为乳腺癌的可能性,所以有人认为乳腺增生病为乳腺癌的“癌前病变”。秦皇岛市第一医院乳腺外科韩猛
1 病因学
本病常见于30～50 岁的妇女,与卵巢内分泌功能失调有关。月经周期内乳腺同样有周期性的变化,比较经典的病因学说是,雌激素与孕激素平衡失调,表现为黄体期孕激素分泌减少、雌激素的量相对增多,致使雌激素长期刺激乳腺组织而缺乏孕激素的节制与保护作用,乳腺导管和小叶在周而复始的月经周期中增生过度而复旧不全,从而导致乳腺增生病的发生。近年来,许多学者认为,催乳素升高也是引起乳腺增生病的一个重要因素。此外,有研究表明,激素受体在乳腺增生病的发病过程中也起着重要作用。中医认为肝肾两经与乳房关系最密切,其次是冲任两脉。肝郁气滞、情志内伤在乳癖的发病过程中有重要影响。肝肾不足、冲任失调也是引起乳癖的重要原因。
2 临床表现
乳腺增生病突出的表现有乳房胀痛和乳内肿块。
211 乳房胀痛 常见为单侧或双侧乳房胀痛或触痛。病程为2 个月至数年不等,大多数患者具有周期性疼痛的特点,月经前期发生或加重,月经后减轻或消失。必须注意的是,乳痛的周期性虽是本病的典型表现,但缺乏此特征者并不能否定病变的存在。
212 乳房肿块 常为多发性,单侧或双侧,以外上象限多见;且大小、质地亦常随月经呈周期性变化,月经前期肿块增大、质地较硬,月经后肿块缩小、质韧而不硬。查体时,可触及肿块呈结节结构,大小不一;与周围组织界限不清,多有触痛,与皮肤和深部组织无粘连,可被推动,腋窝淋巴结无肿大。
根据临床表现,可分为4 个不同阶段:
①乳痛症:主要见于青春发育期或青年女性,在经期前有明显的乳房肿胀、疼痛,有时疼痛可延及肩背部,局部常有疼痛及震动式疼痛。经后乳房疼痛及肿胀逐渐自行缓解,并有松弛感。这类患者常伴有痛经、月经失调及经期紧张症。缓解期仅有乳房增厚感,未能扪及结节。本症属生理变化范围。
②小叶增生:是乳腺增生中最常见的临床阶段,多见于20～30 岁的青年女性。主要表现为经前期乳房胀痛、不适,疼痛加剧时,可延及肩背与腋下。乳房局部常可扪及大小不等的结节或片状组织增厚。经后结节缩小、组织柔软,但结节很难完全消退。病变较多分布于乳房的外上象限或呈弥散性分布。此期在病理中已出现明显的腺上皮增生表现。
③纤维腺瘤或乳头状瘤病:由小叶增生进一步发展而来。临床表现为整个乳腺常同步均匀增厚,个别区域可扪及边界清晰的小结节或纤维腺瘤,可呈多发性细小的病变,有一定活动度,但无压痛,月经过后并不消失。此期从病理上看,若以腺上皮及纤维组织增生为主,则可由此衍化为纤维腺瘤;若为导管上皮呈乳头状增生,则可发展为乳头状瘤。多发于腺体边缘,呈多发性者,成为乳
头状瘤病,有较高的癌变率。
④纤维囊性增生病或硬化性乳腺病:为弥漫性乳腺慢性增生与囊性变的结果。多发生于30 岁以上女性。整个乳房坚实、增厚,或呈扁平块状,表面光滑或呈结节状,无压痛。经前、经后无症状与体征的改变,囊肿形成后,则表现为乳房内散在、多发、大小不等的结节。患者常由于乳房扪及结节而就医;部分患者可以出现浆液性或浆液血性的乳头溢液;少数患者可同时有腋窝淋巴结肿大,甚至可发生癌变。
3 诊断和鉴别诊断
311 诊断 根据典型的临床表现和辅助检查,诊断本病并不困难。
主要标准有:
①临床上有一侧或两侧乳房出现单个或多个肿块,多数伴有周期性乳房疼痛,且多与情绪及月经周期有明显关系,一般月经来潮前1 周左右症状加重,行经后肿块及疼痛明显减轻,且连续3 个月不能自行缓解;
②排除生理性乳房疼痛,如经前轻度乳房胀痛、青春期乳痛及仅有乳痛而无肿块的乳痛症;
③临床体检,乳房内可触及单个或多个大小不等的不规则结节、质韧,多位于外上象限,结节与周围组织无粘连,可被推动,常有轻度触痛,腋下淋巴结不大;
④钼靶X 线或干板摄影、B 超、热象图等辅助检测手段有助于诊断。必要时,行肿块针吸细胞学检查及局部活组织病理检查,以排除乳腺癌、乳腺纤维腺瘤及其他良、恶性乳腺疾病。
312 鉴别诊断 乳腺增生病患者若临床表现不典型,或没有明显的经前乳房胀痛,仅表现为乳房肿块者,特别是单侧单个、质硬的肿块,应与乳腺纤维腺瘤及乳腺癌相鉴别。
31211 乳腺纤维腺瘤 乳房肿块大多为单侧单发;肿块多为圆形或卵圆形、边界清楚、活动度大;质地一般韧实,亦有多发者,但一般无乳房胀痛,或仅有轻度经期乳房不适感;无触痛,乳房肿块的大小性状不因月经周期而发生变化;患者年龄在30 岁以下,以20～25 岁最多见。此外,在乳房的钼靶X 线片上,乳腺纤维腺瘤常表现为圆形或卵圆形密度均匀的阴影及其特有的环形透明晕,亦可作为鉴别诊断的一个重要依据。
31212 乳腺癌 乳房肿块质地一般较硬,有的坚硬如石;肿块大多为单侧单发;肿块可呈圆形、卵圆形或不规则形,可长到很大;活动度差,易与皮肤及周围组织发生粘连;肿块与月经周期及情绪变化无关,可在短时间内迅速增大;好发于中老年女性。
4 治疗
411 非手术治疗 绝大部分乳腺增生病可以用非手术治疗。用乳罩托起乳房、中药疏肝理气及调和等方法可缓解疼痛。治疗乳腺增生病常用的西药有激素类、碘制剂及其他对症治疗药物。
41111 激素类制剂
①传统的激素类制剂主要是用雄性激素来对抗雌激素。如在月经期前10天口服甲基睾丸素,1 次/ d ,5～15 mg/ 次,经前停服,每个周期用药总量不超过100 mg ;或肌肉注射丙酸睾丸酮3～4 日,25 mg/ d。其副作用包括男性化表现,如多毛、嗓音变粗、痤疮等;另外还可能会有不同程度的肝脏损害、头晕、恶心等。
②采用黄体酮治疗,以纠正雌、孕激素分泌的失衡。可在月经前2 周开始, 口服黄体酮7 ～ 8 日, 5 ～10 mg/ d ;或肌肉注射黄体酮, 每周2 次, 5 mg/次,总量20～40 mg。
③月经间期口服小剂量雌激素(1 mg) ,共服3 周,于以后的月经间期再服,逐渐递减用药量及用药次数,共用药6 个月经周期。服用雌激素可出现恶心、呕吐、头痛等副作用,有些患者病情反可加重,因此,此法必须在医生指导下应用,掌握好量和度。
④激素受体拮抗剂:如雌激素受体拮抗剂三苯氧胺,可竞争性地与雌激素争夺雌激素受体,使雌激素无法发挥其生物学效应。口服治疗,2～3 次/ d ,10 mg/ 次,可取得一定的疗效。其副作用包括闭经、潮热、恶心等。
⑤溴隐亭:可抑制催乳素的分泌,从而达到治疗本病的作用。口服溴隐亭1 次/ d , 1125 ～5 mg/ 次。其副作用有恶心、呕吐、眩晕、直立性低血压等。
⑥丹那唑:可抑制促性腺激素及卵巢激素的分泌。口服3 次/ d ,100 mg/ 次,疗程1～6个月。副作用可见闭经、月经淋漓、体重增加、粉刺等。
41112 碘制剂 小剂量的碘剂可刺激垂体前叶分泌黄体生成素,从而抑制雌激素的分泌,纠正黄体期激素比率的失衡,以达治疗乳腺增生病的目的。碘制剂常用复方碘溶液或10 %的碘化钾溶液5 mL , 3 次/ d 口服。于经前症状最明显时使用,效果最佳。
41113 利尿药与镇静剂 在经前紧张症合并严重的乳房症状者中,常可发现其体内雌二醇水平过高,以致体内水钠潴留。若服用小剂量的利尿剂与镇静剂,促进水钠排出,可使症状和体征改善。
41114 维生素类药物 其作用机理尚不十分明显,但确有许多病例在接受大剂量维生素A、维生素B6 和维生素E 后,主观和客观症状都有改善。用药方法:维生素B6100 mg ,3 次/ d 口服;维生素E 50 mg ,3 次/ d ,口服;两者联合应用,持续3～6个月。用药后常可发现乳房疼痛减轻、结节缩小、乳房松弛。服用维生素A 也常有较好的效果。
41115 生活调理 合理改善饮食结构,减少脂肪类的摄入;戒烟及不食含有黄嘌呤的食物与药物;选用合体的胸罩及合适的节育方法;培养乐观豁达的性格以及和谐的性生活等均有利于调节全身及乳房的健康状态,预防或减少本病的发生。
412 手术治疗 乳腺增生病是乳腺的良性增生性病变,一般主张保守治疗。但约2 %～3 %的患者会发生恶变,与乳腺癌关系密切。所以当乳腺增生病有以下情况时,
建议患者接受手术治疗:
①乳腺增生病变局限在单侧乳房的某一象限,特别是在乳房的外上象限;肿块体积较大、质地较硬,经保守治疗效果不明显者。
②年龄> 35 岁,具有母系乳癌家族史,且乳房肿块呈结节状,经各种治疗未见明显缩小者。
③原有的增生性乳房肿块在短时间内迅速增大者。
④原有的乳腺增生病在观察、治疗过程中,近期症状及体征有所加重,钼靶X线摄片等影像学检查及针吸细胞学检查结果与前次检查相比,病变有进展,提示有恶变可能者。
⑤绝经后的老年妇女新近出现的“乳腺增生”,如乳房疼痛、腺体增厚等。
⑥乳腺增生病患者经针吸细胞学检查或活检证实乳腺上皮细胞增生活跃,甚至开始有异型性改变者,应做增生肿块切除术或乳腺单纯切除术。必要时,进行术中冰冻切片病理检查。
413 中医治疗 中医将乳腺增生病称为“乳癖”。一般认为,乳癖是由于各种原因导致肝郁气滞或冲任失调造成,临床应予疏肝解郁、调摄冲任为大法进行辨治。
①肝郁气滞、痰淤血结型:一侧或两侧乳腺出现肿块和疼痛,肿块和疼痛与月经周期有关,一般在经前加重、行经后减轻,伴有情志不舒、心烦易怒、胸闷嗳气、胸胁胀满;舌质淡、苔薄
白、脉细弦。治法:疏肝理气、活血散结。方用加味逍遥散合桃红四物汤加减:柴胡9 g、香附9 g、青陈皮6 g、当归12 g、白芍12 g、川芎12 g、延胡索10 g、莪术15 g、郁金12 g、桃仁12 g、红花10 g、橘叶5 g、橘络5 g。
②脾肾阳虚、冲任失调型:一侧或两侧乳腺出现肿块和疼痛,常伴有月经不调,前后不定期、经量减少;全身症状可见怕冷、腰膝酸软、神疲乏力、耳鸣; 舌质淡胖、苔薄白、脉濡细。治法:温补脾肾、调摄冲任。采用二仙汤合四物汤加减:仙茅10 g、仙灵脾10 g、肉苁蓉10 g、制首乌15 g、柴胡6 g、当归10 g、白芍12 g、鹿角胶10 g、熟地12 g、炮山甲10 g、香附10 g、青陈皮6 g。可根据患者的不同症状表现,在上述组方基础上加减化裁:如乳房胀痛明显者,可加制乳没6 g、川楝子10 g ;病程较长、肿块质地偏硬者,可加莪术30 g、八月札15 g ;伴有乳头溢液者,可加丹皮10 g、栀子10 g、仙鹤草15 g。服用上述中药治疗时需注意:月经期暂停服用,经后可继服;妊娠期禁服,因中药的行气活血作用可能会诱发子宫收缩而引起流产;严重的上呼吸道感染及其他急性全身性疾患停服,宜“急则治其标”,先治疗急性病变,待其痊愈后再继续治疗本病;伴有其他慢性病且正在治疗中的乳腺增生病亦需治疗者,处方用药需结合其全身情况综合辨证,治疗时予以兼顾。
近年来,除了传统的中成药如逍遥散、小金丹等药之外,还出现了一些新的中成药,其中有些是根据民间验方从单味药中提取的,如天冬素片;有些是根据辨证论治的原则,经临床疗效观察及实验研究,筛选了几味有效药物配制而成的,如乳块消、乳癖消、百消丹等。这些药物对于本病的治疗具有一定的疗效,且服用方便,可以酌情服用。但是,必须提醒患者注意的是,服用任何药物治疗,均需在医生的指导下进行,并应在医生的检查、监控下进行,最好不要擅自在药房购药后自行服用。
414 疗效判定标准
①临床治愈:肿块消失、乳痛消失,停药后3 个月不复发。
②显效:肿块最大直径缩小1/ 2 以上、乳痛消失。
③有效:肿块最大直径缩小不足1/ 2 、乳痛减轻;或肿块缩小1/ 2 以上、乳痛不减轻。
④无效:肿块不缩小,或反而增大、变硬;或单纯乳痛缓解,而肿块不缩小。
5 预后
乳房纤维囊性增生病是一种进展性疾病,初期的乳痛症、各种组织形态的小叶增生及纤维瘤形成,基本上都不会发生癌变,也不应将其视为癌前病变。纤维囊性增生病与乳腺癌的真正关系还不明确。根据长期对这类患者的追踪观察,发现其患乳腺癌的发生率比普通人群高2～4 倍,甚至高达3～10 倍。从病理检查所见,95 %的乳腺癌来自导管上皮,普遍认为,导管上皮高度增生伴异型者可以视为癌前病变。故中老年患者或病史较长的患者应坚持每次月经后的自我检查,以及每年需由临床医师检查几次,并进行一次乳腺钼靶摄片或采取其他检查方法。一旦发现局部结节增大,应定期由医生检查或切除病灶,并送病理检查以确认性质。
原则上来讲,在对乳腺增生病患者的治疗过程中,应密切观察患者的病情变化,即使病情有明显改善,可以停止服药了,亦应嘱咐患者进行3～6 个月左右的随诊或复查,此后,可每半年到1 年复查一次,发现有变化时,可予及时手术治疗。只有这样,才能保证对其中那些可能发生恶变的人群进行监控。
