病例摘要：

　　患儿×××，男   11月，2003年2月10日患儿以“先心病术后半个月呼吸心跳骤停25分钟，复苏后呼吸困难半个月入院治疗。

　　患儿于一个月前在某大医院做了“先心病“手术术后半个月出院回家。出院后由于护理不当，患儿呕吐，面色发绀于2003年1月23日又再次入院。入院后诊断”先心病“术后、心力衰竭。给予西地兰治疗每次0.1mg，每天1――2次。在监护室治疗第3天晚出现了“室头颤”、呼吸心跳骤停25分钟。复苏后患儿一直处在抽搐、昏迷状态。有发热、瞳孔散大，光反应迟钝。止惊、吸氧对症治疗，一周后给予胞二磷胆碱治疗。患儿病情无明显好转，半个月后转到儿童医院PICU治疗。沈阳市儿童医院脑瘫康复科曲凤媛

　　2003年2月10日查体：T39℃，P120次/分，R40次/分，Hp17.2/8Pa，T6.5Kg。神志不清，呼吸快而加深，处于轻度昏迷状态，囟门1.5×1.5cm，囟门平，肺部闻及散在痰鸣音，胸骨左缘2―4肋间可闻及3/6收缩期杂音。双侧瞳孔散大，D=4mm，对光反应迟钝。颈软，后背，四肢痉挛，成角弓反张，经半个月的治疗，感染控制，生命体征平稳。

　　2003年2月27日转入康复科进行康复治疗。转入时病情：患儿带着胃管、，意识不清，呼吸快而深。有时仍处于浅昏迷状态，体温38――40℃之间，为中枢性高热。眼球活固定，双瞳孔等大等圆，D=5―8mm，光反射迟钝。颈强，四肢肌张力高，尖足，交叉，成角弓反张状态，去大脑强直状态，格拉斯哥昏迷分级为5分（刺激时过伸2分；不能语言1分；刺激睁眼2分）。腱反射亢进，踝阵挛4级，腹壁反射消失，典型的锥体束受损的体征。无眼神交流，无语言交流，不会笑。经评价诊断为“呼吸心跳骤停；脑损伤综合征；（昏迷―去大脑强直，见照片1）；癫痫？先心病术后并心力衰竭、心肌缺血；支气管肺炎。心力衰竭、肺炎均为恢复期。目前主要治疗的就是脑损伤综合征。患儿的病情非常重，向家长交代病情，家长表示只要有一线希望，就要全力治疗。

　　昏迷的治疗原则：首先是了解病史，病因治疗；保持呼吸道通畅；维持循环功能；对症处理；恢复电解质与酸碱平衡；防治感染；脑水肿的治疗；脑保护的治疗；治疗中枢性高热；预防和治疗癫痫；康复治疗。

　　昏迷的早期药物催醒治疗，我们用了纳络酮、胞二磷胆碱、中药醒脑静等治疗。昏迷后期的治疗脑神经生长因子、神经节苷酯；高压氧治疗，每天一次，每次1.5个大气压高压氧舱内吸入100%氧治疗100余次（见照片2）。并发症的治疗，患儿护理的比较好，住院期间没有褥疮，没有明显的感染，没有水电解质平衡失调，只并发癫痫比较重，给予抗癫痫药物德巴金、妥泰、氯硝基安定、拉莫三秦（利必通）治疗。同时进行综合的、全面的康复治疗，每天做理学疗法（PT）二次。经络导平、痉超二次。中医推拿、穴位注射、针灸、音乐疗法等治疗。患儿病情逐渐好转。1个月后拔掉了胃管，患儿自己可以吸允，3――6个月对说话的声音有反应，告诉他“扎针了”听了后，他可以哭出声。“不扎了”就不哭了，说明孩子的意识在恢复。肌张力明显减低，去大脑强直状态逐渐减少，只是在给予刺激时出现。体温逐渐降低，头后背明显好转，能扶坐一会，其他大运动没有恢复。抽搐比较频繁。10个月后患儿病情明显好转，回家继续康复治疗。

　　昏迷：该患儿脑损伤造成严重的昏迷，格拉斯哥昏迷分级计分法（Glasgow coma scale,GCS）主要根据眼球活、语言和肢体运动三打项。将昏迷程度由轻中重分为以下几个等级。正常：15分；轻度昏迷14――12分；中度昏迷11――9分；中度昏迷8分以下；7――4分患者预后很差，，；3分的患者生存者罕见。该患儿GCS5分说明预后很差，2年的治疗证实了这一点。

　　从肌肉酶学的改变可以看出损伤的严重程度，

　　2月18日（U/L）  2月27日（U/L）  4月3日（U/L）

　　肌酸磷酸激酶            984              608                 495

　　肌酸磷酸激酶同工酶       35.6             29.5                 27.1

　　谷草转氨酶              163.9            126.9                 65.0

　　乳酸脱氢酶              764              601                 492

　　羟丁酸酶                888              763                 563

　　从感知觉---姿势---大运动----肌肉酶学的增高说明患儿的全脑受损严重。尤其是脑干锥体束受损最重。说明锥体束受损骨骼肌中酶类指标反映比较敏感，随着治疗，酶学降低提示病情在逐渐好转。临床治疗症状、体征的减轻证明了这一点。

　　从患儿脑电图看脑损伤的程度：

　　脑电图是大脑皮质神经细胞活动时产生的一种自发性点活动。脑电图的异常程度与脑损伤的严重程度有密切关系，特别是缺氧缺血性脑病时，其脑电图的改变与将来的脑功能状态关系密切。

　　2003年2月12日是呼吸心跳骤停17天，脑电图示（见图1）“全脑区呈扁平波形，额区偶见低幅4―6Hz  波显示，无痫样放电。全脑扁平波，说明脑损伤非常严重。如2―3周后脑电图复查仍无明显好转，提示脑损伤预后不良。

　　3月18日，第53天，脑电图示（见图2）全脑区可见4――6次 波出现，左侧颞区可见棘波，睡眠纺锤未见出现。

　　4月5日第71天，脑电图示（见图3）全脑区可见地波幅3――6Hz   波，左侧额区可见散在棘（尖）慢综合波，无睡眠纺锤波出现。

　　5月27日，脑电图示（见图4）清醒期以3―5Hz中幅不规则慢活动为背景，左右对称，左前颞区，左前额区为主，全脑区1――1.5Hz高尖慢波爆发出现，前睡眠时少许不典型睡眠纺锤波，癫痫样放电。出现了睡眠纺锤波，说明病情有好转。但从全部脑电图分析看患儿预后不良。

　　6、从头颅CT、MRL看脑损伤：2003年2月12日，呼吸心跳骤停的第17天。头颅CT 示：双侧大脑侧裂及脑间隙增宽，脑沟明显增宽，双侧侧脑室轻度增大，诊断：缺氧缺血性脑病后遗改变伴脑萎缩。7月11日（5个半月）脑萎缩伴有轻度脑积水。9月2日（7个月1周）脑萎缩，脑积水明显加重。

　　 目前该患儿仍在服用大量的抗癫痫药物，拉莫三秦用量150――200毫克同时加用氯硝安定，仍有抽搐每天10几次不等，比以前抽搐次数减少，抽搐的时间缩短，幅度减小。这是一例难治性癫痫，因为他的脑损伤太重.