一例小儿重型颅脑创伤的救治

　　脑系中心  王鹏

　　近日，我院脑系科中心收治一名因车祸造成重型颅脑创伤而急诊住院的两岁患儿。中心值班医护人员经过紧张的救治，终于使该名患儿转危为安。

　　患儿凡××，女性，2岁，因“车祸头部撞击后意识不清1小时”急诊入院。查体：刺痛不睁眼，刺痛肢体屈曲。心率：130次/分，血压85/45mmHg，呼吸微弱，体温：35.8℃。双侧瞳孔左：右=5mm:6mm，直接对光反射消失。双侧腱反射消失，病理反射消失。颅脑CT提示：“右颞顶硬膜外血肿，脑疝”。患儿伤情极为危重，立即在床旁行硬膜外血肿穿刺术，将12F脑室引流管置入血肿位置，可见暗红色血液涌出。患儿瞳孔变为左：右=3mm:6mm，直接对光反射仍消失。呼吸幅度较前好转，可见明显胸廓起伏。立即行右侧锁骨下静脉穿刺引流术，建立了有效地输液通路，为下一步抢救赢得了机会。武警后勤学院附属医院神经外科王鹏

　　     术前CT：右顶硬膜外血肿、脑疝                术后CT：血肿清除，脑结构恢复正常

　　患儿被急诊送入手术室行硬膜外血肿清除术，麻醉科医生为小孩实施了经口插管复合全麻，手术由张赛副院长指导，中心孙洪涛主任主刀，王鹏医生协助而迅速展开，将皮瓣翻开后，可见患儿的颅骨被撞裂了多处，并有明显的活动性出血，将颅骨止血后，去除骨瓣备用，立即见到大量的暗红色硬膜外血肿，将患儿的脑组织向内侧重重的压了一个大坑，正是这么大的压力造成了患儿的脑疝形成。医生小心地将血肿清除，右向周围仔细探查，证实硬膜外腔无活动性出血。经验丰富的张赛副院长建议，将患儿硬脑膜剪开，仔细探查硬膜下腔。本来在颅脑CT上并不能看到明确的硬膜下血肿，所以大家例行剪开了患儿硬膜，果不其然，在硬膜下腔脑表面的一根静脉还在冒血，已形成越10ml的硬膜下血肿，医生立即使用双极电凝将出血点止住，如果没有这一次探查，那么术后患儿又会因大量硬膜下血肿而再次出现脑疝。考虑到患儿的以后生长发育问题，医生使用三枚颅骨锁将骨瓣复位固定。并使用可吸收抗感染手术缝线将皮肤各层严密缝合。手术后患儿瞳孔恢复正常，呼吸、血压平稳，术后第一天拔除硬膜外引流管，第二天患儿可发音，各项反射正常，可以遵嘱活动，转出ICU后可在母亲照看下自行饮水进食。

　　现在已经是第5天了，患儿在母亲的搀扶下下地活动良好，饮食睡眠正常，无发热等症状，再治疗几天就可以出院了。通过这一例小儿重型颅脑创伤的救治，我们可以总结出许多经验：第一，小儿的脑外伤处理更要迅速，必要时在床旁钻孔减压；第二，迅速建立呼吸及循环通路，可为下一步抢救赢得宝贵时机；第三，大量的硬膜外血肿常常合并硬膜下血肿、脑挫裂伤及桥静脉损伤，一定要仔细探查，确保患儿术后安全。第四，小儿开颅术后的抗生素使用可以略为加大，严格抗感染治疗。呼吸平稳后尽早脱离呼吸机，避免机械通气相关肺炎的产生。

　　小儿颅脑创伤特别是重型颅脑创伤的救治，也是神经外科危重症的一个难点，需要医护人员不断学习及刻苦训练，用最先进的治疗理念救治患儿的生命，更需要白衣天使们要有一颗与时间赛跑的决心和必胜的信心，用自己辛勤的汗水迎接一朵朵花儿灿烂的笑脸。