上周五做了一例小脑静脉畸形引起的反复出血的手术，今天术后第2天，病人一般情况恢复的不错。术前查国内文献，除了针对这类疾病的介绍以及治疗原则外，没找到相关的手术操作细节介绍。结合这个手术病例，记录有关手术细节的个人体会。
现看看片子 【手术体位及入路】空军总医院神经外科周岩
手术体位――俯卧位，头屈曲（下颌距胸骨上角两横指）。因为该病变接近小脑上表面，头部屈曲，尽可能使小脑幕与地面垂直，有利于术野的显露。
手术入路――术野靶区位于右侧小脑内1/3，可枕下旁正中或正中入路。
正中入路，虽然经项白线切入，出血少，但是为良好的显露右侧枕骨鳞部，肌肉剥离范围较大（需剥离两侧），且切口长度需要较长，而开颅范围却仅限于右侧枕骨鳞部。所以我认为创伤大。
旁正中入路，虽需切开肌肉抵达颅骨，但因入路是垂直进入，所以切口不需太长，且肌肉仅需剥离足够颅骨开窗即可。颅骨开窗范围不需太大，因为显微镜的视角是最深越开阔。此外，旁正中切口还可降低术后脑脊液漏的几率。缺点就是肌肉切开后渗血较多，但这不应是问题。
此外，因该病变位置比较靠上，接近小脑上表面，所以切口上部应位于上项线之上，颅骨开窗位置尽量靠近横窦下缘（但无需显露之）。
颅骨尽可能用铣刀游离骨瓣，手术结束后可钛片固定，这样可最大程度降低术后脑脊液漏的发生。
【切除病变操作细节】
1.术中超声或手术导航：精准定位，直捣黄龙，减少小脑组织的副损伤。
2.先从外侧切入，找到铁血黄色沉积的黄色小脑组织，这是血肿的外缘。然后，向内进一步探查，争取先找到畸形增粗的静脉血管。
3.一定要辨清所有的畸形静脉血管，这时就可以在这些畸形静脉之间清除血肿。这应该是避免损伤畸形静脉最安全的方法。对于这个病例，病程较长，血肿已机化成硬块（也不能排除是海绵状血管瘤，需等病理结果），像肿瘤一样紧紧压迫着脑干，这也是产生神经损伤症状的原因，需要完全清除。
4.在分离过程中，可能会遇到包绕着病变的很多毛细动脉，这些细小的动脉可以电凝切断，一是为了更好的分离，二是可以减少畸形静脉的血管内压力，降低术后再次出血的概率。
5.这个病例病程长，所以病变内有三种囊液，一种是黄色，一种是酱油色，这两种无需特殊注意，吸走即可。第三种是类似牛奶咖啡样的，这个需要注意，因为这种很可能是新近的出血，在其附近很有可能存在活动性的出血点。这个病例就是在吸走牛奶咖啡样囊液后，出现了活动性静脉出血，非常猛。出血点就位于一根畸形静脉的侧壁分支（近端），这个位置就可能是该病人反复出血的雷区。此时，可以使用弱电流、点击式烧灼（因为出血较为凶猛，单纯用止血纱布压迫估计效果不好）。
下图箭头所指为囊壁，术中犹豫是否为畸形增粗的静脉壁，辨认了好一会，感觉不像。
打开囊壁后即有牛奶咖啡样囊液涌出（箭头处）。 接着，就是汹涌的静脉血喷出，箭头处为喷涌的出血点。 出血点（箭头处）止血。 完整切除机化后坚韧的血肿病变组织。6.术前要仔细研究影像资料。该例的海蛇样畸形静脉像水母头一样扣在血肿病变的头顶。因而，在分离时要非常注意血肿病变的顶部和腹侧面。下图是切除血肿病变后可见的“海蛇”。
【术后处理】
1.畸形的静脉血管容易受到血压波动的影响，因而术后需要严格控制血压的平稳，拔气管插管时千万注意不能呛咳。
2.术后12小时之内复查脑CT，有少量渗血是可以接受的，需要观察脑组织静脉回流（如肿胀）情况。