珠海市人民医院泌尿外科

　　谢群 曹明奎 杨信 许琛 邓健 胡贵祥 张亚东

　　［摘要］目的 初步探讨腹腔镜下膀胱全切除-原位新膀胱与开放手术之优缺点。方法 回顾分析9例腹腔镜下膀胱全切除、原位新膀胱及开放手术的病例，比较其手术时间、出血量、手术及远期并发症、住院费用、手术要求等参数。结果 腹腔镜下手术时间比开放手术时间稍长，但出血量则较少，术后胃肠蠕动恢复较快。 均未发现有尿漏,肠梗阻,切口及腹腔内感染等手术并发症。远期恢复情况腹腔镜下手术与开放手术类似。平均住院费用相差不大。结论 只要设备条件允许、有熟练开放手术的基础、经过正规学习培训、病例选择合适，腹腔镜下膀胱全切除、原位新膀胱术具有较高的临床应用价值。珠海市人民医院泌尿外科谢群

　　关键词   腹腔镜 ； 膀胱癌 ； 膀胱全切除原位新膀胱术

　　膀胱全切除、原位新膀胱术是根治性膀胱切除术后较为理想的膀胱替代术式,由于其手术步骤复杂,难度较大，是用腹腔镜手术还是开放手术尚有争论。近年来我们开展了9例这样的手术，采用不同的术式，效果良好，现报道如下。

　　临床材料与方法

　　一、临床资料

　　本组9例。年龄42～71 岁,平均56 岁。男8例,女1 例。均为浸润性膀胱癌患者。病理检查全为尿路上皮癌。 TNM分期: T2N0M0 8 例,T3bN0M0 1 例。9例术前均未发现有远处和盆腔淋巴结转移,双肾功能正常。其中2例有部分膀胱切除及TURBT病史。4例施行腹腔镜下膀胱全切除、原位新膀胱手术，5例行开放膀胱全切除、原位新膀胱手术。 

　　二、手术方式

　　（一）：腹腔镜下膀胱根治性切除术：

　　1. 麻醉、体位和套管针穿刺位置:气管内麻醉,仰卧位,臀部垫高10cm ,头部降低15°。采用五点穿刺法:第一穿刺点位于脐下纵切约3ｃｍ，插入直径10mm 套管针,放置30°腹腔镜,直视下放置其他4 个套管针。第二、三穿刺点分别在左右腹直肌旁、脐下约1～2 cm 处,插入10 mm 套管针,第四、五穿刺点在左右髂前上棘内上方2～3 cm 处,用5 mm 套管针。

　　2. 双侧盆腔淋巴结清扫:插入腹腔镜后先探查腹腔,检查有无肠管损伤。沿右髂血管表面剪开腹膜及髂血管鞘,用超声刀分离髂内外血管及闭孔神经周围淋巴脂肪组织。左侧先分离乙状结肠及其系膜与腹壁的粘连,将乙状结肠推向内侧,再进行淋巴清扫。

　　3. 游离输尿管:在髂总动脉分叉处找到输尿管,将其提起并向下游离至膀胱壁外。

　　4. 游离输精管、精囊及前列腺后面:将肠管推向头侧，显露膀胱直肠陷窝, 用电凝钩横行打开此处腹膜,使腹膜开口与两侧已切开的腹膜切口相连。游离输精管后切断,在输精管下方分离找到精囊,紧贴精囊外下方游离至前列腺基底部。将左右输精管、精囊向前牵引,在其下方2～3 mm 处横行切开狄氏筋膜,钝性分离狄氏间隙显露前列腺后面。

　　5. 游离膀胱前壁:沿前腹壁膀胱腹膜反折切开腹膜,与两侧的腹膜切口会合。向下钝性分离膀胱前间隙,显露耻骨前列腺韧带及盆内筋膜反折。

　　6. 缝扎阴茎背静脉复合体:电凝钩切开两侧盆筋膜反折和耻骨前列腺韧带,暴露前列腺尖部两侧,用2―0 Dexon 线由右向左缝扎阴茎背静脉复合体。

　　7. 游离膀胱侧韧带及前列腺侧韧带:将输尿管下段提起,在膀胱壁外位置上钛夹后切断或用Ligasure 电凝后切断。用超声刀或Ligasure 分离膀胱侧韧带,紧贴前列腺外侧分离前列腺侧韧带。

　　8. 离断尿道:在缝扎线的近端切断阴茎背静脉复合体,向下分离至前列腺尖部。紧贴前列腺尖部剪开尿道前壁,将导尿管拉起,远端剪断,保持气囊充盈用作牵引及堵塞尿道近端开口,牵引导尿管使前列腺尖部翻起,显露后方的尿道直肠肌,紧贴前列腺将其剪断,将膀胱前列腺完全游离。创面彻底止血,经尿道重新插入20 F Foley 导尿管。在下腹正中线上作4～5 cm 切口,取出标本。

　　（二）：开放手术行膀胱根治性切除术：

　　手术步骤同传统的膀胱根治性切除术，重点强调之处在于：

　　１．膀胱根治性切除术步骤均在耻骨后腹膜外进行。

　　2．术中配合应用Ligasure可明显缩短手术时间。

　　3．先切除膀胱，再行淋巴清扫。

　　4．如肿瘤在顶部，则需切除部分腹膜。

　　5．是否保留勃起神经，视病人情况而定。

　　 （三）形成贮尿囊，输尿管再植

　　1．腹腔镜下手术：将左右输尿管下段从切口引出,插入8 F 单J管引流尿液。将回肠拉至切口外,在距回盲部15 cm 的近侧,隔离50 cm取一 段回肠,纵行剖开后W形折叠,用3―0 Dexon 线作连续内翻缝合,形成贮尿囊。在贮尿囊后顶部两侧各戳一小口,将输尿管断端修剪成斜口,稍作外翻缝合，再插入贮尿囊内1 cm ,用4―0 Dexon 线缝合输尿管外膜肌层与贮尿囊开口全层5～6 针。输尿管支架管由贮尿囊前壁穿出。贮尿囊底部切开约1 cm 的小孔,准备与尿道吻合。

　　 2．开放手术：取出标本后，打开腹膜。取回肠，形成贮尿囊及输尿管再植同上。其中二例应用全去带乙状结肠形成贮尿囊，具体手术步骤祥见梅骅教授主编《泌尿手术外科学》。

　　（四）贮尿囊与尿道吻合

　　1．开放手术：在直视下行贮尿囊尿道吻合。用2―0 线Dexon 线于尿道断端2、4、6、8、10 、12 点位置各缝一针。线尾带出切口与贮尿囊底部小孔相应的位置缝合, 将贮尿囊置入盆腔,然后在牵引导尿管的同时,逐一结扎缝合线。先缝合后壁3 针,将导尿管插入贮尿囊后再缝合前壁3 针。气囊注水10ml ,放置盆腔引流管,缝合切口。

　　2．腹腔镜下吻合法:将Foley 导尿管拉出切口,将其尖端与贮尿囊的小孔下方缝一条牵引线,牵拉导尿管将贮尿囊放入腹腔。缝合腹壁

　　切口,再次形成气腹,腹腔镜下用2―0 Dexon 线行贮尿囊与尿道作6 针缝合。缝合后壁3针后,将导尿管插入贮尿囊再缝合前壁3针，逐针结扎,吻合完毕后,经导尿管注水充盈贮尿囊,证实无明显渗漏。放置盆腔引流管,缝合切口。

　　结　　果

　　     腹腔镜下手术时间6～8h ,平均6. 5h , 出血量200～800 ml ,平均400 ml 。术后胃肠蠕动在2～3 d 恢复, 未发现有尿漏,肠梗阻,切口及腹腔内感染等手术并发症。术后3-4周拔除导尿管,均有不同程度的尿失禁,嘱患者行盆底肌锻炼,加服M受体阻滞剂，约4～8 周内恢复控尿功能。术后3 月作IVU 检查:双肾显影良好,无输尿管返流及梗阻,代膀胱充盈良好,容量约300 ml。平均住院费用50000元。               开放手术时间4.5～7h ,平均5. 5h , 出血量400～1000 ml ,平均600 ml 。术后胃肠蠕动在3～4d 恢复, 亦未发现有尿漏,肠梗阻,切口及腹腔内感染等手术并发症，但有一例术后半年仍有夜间尿失禁。后期情况与腹腔镜下手术类似。平均住院费用45000元。

　　讨　　论

　　膀胱全切除、原位新膀胱术由于其术后生活质量高,已逐渐成为尿流改道的首选术式。但由于该术式操作复杂、手术难度高,是行开放性手术还是腹腔镜下手术,仍有不同看法。国内近年来已有多家医院开展了腹腔镜下手术，并取得较好的效果。我们在上级医院的指导下，开展此类手术，同期由于特殊原因又开展了一些开放手术，初步体会是：无论开放性手术还是腹腔镜下手术，只要技术熟练，病例选择合适，均可达到预期效果。

　　综合看两者应有如下的优缺点：腹腔镜下手术有以下优点: ①腹腔镜下,由于放大原因，有助于细致、精确地处理盆底深部的重要结构,加上特殊止血结扎器械的使用，因此术中出血较少;②手术后恢复较快，由于切口比开放性手术小,加上避免肠管长时间暴露,有利用术后肠道功能恢复,减少术后肠粘连。缺点是对局部浸润明显、以往有开放手术病史、淋巴转移包裹血管者不太适宜。同时手术时间长,并需要特殊的医疗器械及熟练开放手术的基础，但前者随着器械的改进,技术的熟练,手术时间将逐渐缩短。另外，腹腔镜下手术由于长时间的气腹、特殊的体位以及特殊的热止血结扎器械的使用，是否会增加远期并发症，尚有争议。开放手术的优点是传统的方式，易于理解；不需要特殊的医疗器械；更适合于局部浸润明显、以往有开放手术病史者。缺点是由于解剖的不清，术中出血较多及易发生周围组织器官损伤的并发症；术后肠道功能恢复转慢。因此,我们认为只要设备条件允许、有熟练开放手术的基础、经过正规学习培训、病例选择合适，腹腔镜下膀胱根治性切除及原位代膀胱术具有较高的临床应用价值。

　　膀胱全切除后原位代膀胱手术方法的选择，以采用经小切口取出标本,腹壁外形成贮尿囊,吻合输尿管;腹腔镜下作贮尿囊尿道吻合较为合理。其优点是既减少了手术创伤,又可降低手术复杂性,缩短手术时间。贮尿囊的肠段方面以回肠较为理想,主要由于回肠肠系膜较长,可以轻易地从下腹部切口拉出腹腔外,形成贮尿囊后可与尿道断端作无张力吻合。至于全去带乙状结肠，由于肠系膜较短，加上多数患者有结肠的粘连，难以拉到腹腔外，故多采用开放吻合，当然技术熟练者也可采用完全腹腔镜下尿路重建。