文章发表在中华外科杂志2009年6月第47卷第12期，是以“肠粘连”为题的在高规格的外科专业杂志刊登的首篇文献，标志着术后肠粘连这一病种为现代临床医学所认可，纳入了临床研究的范畴。
关键词：术后肠粘连 气腹造影 螺旋CT 诊断 腹腔镜手术武警总医院普通外科蔡晓军
当腹部术后发生腹腔内粘连的患者出现有慢性腹痛、消化道功能紊乱、反复不全性的机械性肠梗阻发作时，临床统称为术后肠粘连(postoperative peritoneal adhesions，POPA)。由于现有的影像学检查方法特异性不高，临床多是根据症状进行经验性臆诊。我们对45例术后肠粘连待诊患者采用了气腹造影CT扫描(Pneumo-peritoneum Contrast Helico-CT imaging，PCHCT)的方法进行明确诊断（1），并就其中的23例局限性腹壁粘连患者实施了腹腔镜下粘连松解手术治疗，取得较满意的效果。现报告如下：
一、 资料和方法
1．病例入选标准及手术标准
入选病例要求既往腹部无不适，腹部手术后出现不全性肠梗阻反复发作，或慢性腹痛，症状持续半年以上。就诊时饮食排便基本正常，一般情况良好，无重要器官严重疾患者。手术标准是上述患者经气腹造影，确认有局限性的腹壁粘连，估计腹腔镜手术能够胜任粘连松解者。
2．一般资料
2007年2月至2008年10月，我院收治的45例POPA临床待诊患者，男20例，女25例。年龄17~76岁，平均32.6岁。1次腹部术后35例，2次腹部术后8例，3次及以上腹部手术后2例。初次腹部手术阑尾切除术26例、子宫附件手术12例，小肠切除术1例，胆囊切除术2例、远端胃大部切除术1例，横结肠切除术1例，乙状结肠切除术1例，外伤性脾脏切除术1例。再次手术主要是相关的肠粘连松解术，传统开腹和腹腔镜手术均有。临床症状均符合入选标准，其中26 例有机械性肠梗阻发作史。多数患者在其他医院完成了胃镜、肠镜、超声、全消化道钡餐、CT、MRI检查，均未能明确病因。
3．检查方法：
在远离原手术切口的中下腹侧腹壁区域选点作局部浸润麻醉，腹壁薄者（<3cm）采用18#套管针直接穿刺，少量注水或注气无明显阻力，初步证实进入腹腔，拔出金属针芯，保留塑料外套管，简单固定后接注气装置。腹壁厚者（>3cm）可选用单腔深静脉穿刺导管，采用Seldinger技术留置腹腔导管。可直接用大容量注射器注入空气，也可采用静脉输液装置，滴注液体驱动无菌瓶内空气注入腹腔，还可用全自动气腹机输注CO2，或是输氧装置输注O2。腹腔注气初始宜慢，500ml以内的气体注入腹腔，患者几乎无感觉，当确认腹壁均匀的轻度膨隆，肝浊音界明显缩小后，可加快充气速度。随着注气总量增多，腹壁膨隆逐渐显著，患者有轻度腹部胀痛和肩背部不适，稍感气促，可减慢注气速度，以利患者适应，达到最大可耐受气腹，紧张的患者还可适当放消部分腹内气体，待患者重新适应后再充气。一般注气过程十余分钟完成较为合适，当患者自觉难以承受更大压力时停止注气，此时腹内压通常在7~8mmHg以内，患者血压呼吸心率均能保持恒定。此时触诊患者膨隆的腹壁，有较大反弹力，不易压陷。保持平卧位，采用64排螺旋CT机作腹部平扫。有梗阻病史患者检查前1~2小时口服2~3%的泛影葡胺500ml，从膈顶扫至盆底。通常采用肺窗（窗宽1500Hu，窗位-500 Hu）观察腹内粘连影像。若平卧位扫描发现粘连位于气腹穹隆边缘，则加作健侧卧位扫描，以利对照观察。扫描完毕，随即放消腹内气体，排气顺畅者腹壁数秒钟内塌陷复原，饮食活动即不受限，残留气体稍多者注气导管开放存留1小时左右后拔除。
4．手术治疗
23例（13例不全肠梗阻、10例慢性腹痛）气腹造影证实有局限性腹壁粘连的患者接受腹腔镜粘连松解术。全部采用全身麻醉。采用18#套管针，避开粘连部位腹壁穿刺注气，完成气腹。选择距粘连4~5cm的腹壁插入10mm穿刺套管作为观察孔，条件许可者尽可能地以脐为中心，便于操作展开。腹腔镜探查发现腹腔粘连与PCHCT结果完全吻合。操作孔选用5mm穿刺套管，一般2个，根据需要可增加。牵引粘连组织，使之处于张力展开状态，采用电勾锐性分离，松解肠管网膜与腹壁的粘连，肠管与肠管间、肠管与系膜间的粘连。探查全段空回肠顺畅无束缚后，结束手术。2例疑有粘连肠壁损伤者，作3cm大小的腹壁切口，直视下进行缝合修复。
二、 结果
1．检查结果：
3例术后慢性腹痛、1例有肠梗阻病史的患者，未见有腹壁粘连存在。横轴图显示腹壁圆膨，腹壁厚薄均匀，内侧面光滑。腹内脏器呈平面铺展，腹内脏器与前腹壁间为广阔的穹窿状气腹空间，肠管无扩张，壁薄均匀呈环状，其内可见气液平面或口服造影剂，表现为正常气腹空间影（图1）。腹腔前部的冠状位重建图呈现为上宽下尖的树叶样气腹空间影，左右对称，上腹部肝圆韧带影清晰可见（图2），腹中部的矢状位重建图腹前壁呈弧线，腹后壁呈直线，气腹空间影呈长刀形。
41例均呈现有跨越气腹空间连接于腹壁和内脏平面间的结构性粘连影，根据粘连的分布及范围，可以分为局限性粘连31/41（75.6%）、区域性粘连7/41（17.1%）和全腹弥漫性粘连3/41（7.3%）。局限性粘连全部发生在切口下及其近旁。和腹壁直接粘连的可以是单个或多个肠袢、网膜或是其他脏器如肝脏、子宫，其他肠袢可再粘附在这些组织形成的索带上，形成上窄下宽的锥形体（图3）。靠近腹部中央的切口下粘连，形态最为明晰，侧腹壁切口下的粘连，接近穹隆的边缘，加作侧卧位的扫描可避免错判（图4）。依据粘连的部位、形态和密度等特征可判别清楚粘连组织或脏器的来源，确认肠管、器官是直接与腹壁贴附融合，或是籍网膜组织间接粘连于腹壁。区域性粘连指腹腔内一个象限区域以上的弥漫性粘连，有两种类型：一种是粘连区域的气腹空间的实变，被肠管、系膜、网膜等组织充填 (图5)；另一种是弥漫性的疏松组织粘连，气体将该区域的粘连组织膨化，形成特征性的气网结构(图6)。全腹弥漫性粘连则整个腹腔基本上为粘连组织充填，腹内脏器与腹壁形成了弥漫性的粘连和融合，气体难以使之分离，气腹空间仅限于肝上或腹壁下小的间隙中分散存在。
2．手术结果：
23例患者顺利完成手术，耗时基本在60min内，出血甚少，全部未放置引流物，基本当日下床活动并进食，均顺利康复，无并发症发生。随访3 ~24月，1例在术后10个月发生不全肠梗阻1次，余均无肠道梗阻发生，饮食状况显著改善，基本如常人。慢性腹痛者术后症状消失8例，改善1例，仍存在1例。造影复查2例，未见腹壁粘连。
三、讨论
腹腔镜手术由于术后发生粘连的概率显著低于传统开腹手术，现代医学对其手术松解腹腔粘连的效果寄予厚望，但腹腔镜手术目前还无法胜任严重复杂的粘连的松解。
平卧位气腹状态下腹壁向前膨隆，腹内脏器顺应重力坠向后腹壁，正常腹腔内形成了一个穹窿状的气腹空间。肠管或其它腹内脏器若与腹壁形成粘连，随膨隆的腹壁牵拉展开，呈现为跨越气腹空间的有形结构，在螺旋CT三维成像中可清晰显示。PCHCT直观展示了腹腔内粘连的影像，使了解腹内粘连状况不再是剖腹或是腹腔镜手术时才能完成的目标，提高了临床对术后肠粘连的认识水平，并对腹腔镜肠粘连松解术有确切的指导作用。当前我们主要应用于拟实施腹腔镜粘连松解术的POPA梗阻缓解期患者，进行术前可行性评估（2）。适用对象是经历1~2次中下腹的中小型手术，术后半年以上估计有局限性腹壁粘连的有症状患者。腹膜表面的占位性病变如种植肿瘤、腹茧症、卵黄管囊肿等先天性畸形，依据PCHCT的技术特点都可望有较好的显示。只要腹壁松软易于膨隆，心肺功能基本正常的患者均可适用，临床应用前景十分广阔。
人工气腹存在发生纵膈气肿、气胸、皮下广泛积气的可能性，但由于造影气腹量是以患者主观耐受性为度，检查毕即放消气腹，高张气腹时间短暂，尚未发生过上述异常。同步实施的心电监护表明，患者的心率、心电波形、血压、末梢氧饱和度和呼吸频率及深度，全部恒定正常，表明其对循环呼吸生理干扰较小。腹腔穿刺有发生肠管等内脏穿刺伤可能，由于我们采用的是细针穿刺，留置塑料导管注气，显著降低腹内脏器穿刺伤的发生率。腹壁穿刺注气导管放置过浅，留于前腹壁，注气时阻力较大，将形成局部皮下气肿，导管放置过深，进入腹膜后组织，注气有发生纵膈积气顾虑，对操作困难者，必要时可辅以X线透视观察腹腔游离气体，指导气腹的实施。
参考文献
1．蔡晓军、叶道斌、邱凯.CT气腹造影诊断术后局限性腹壁肠粘连.中国医学影像学杂志.2008，16（4）：301~303
2．蔡晓军，张新国，韩承新． 肠粘连患者选择实施腹腔镜粘连松解术的体会． 腹腔镜外科杂志， 2008，13（1）：33~34