一、概述
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，相应的心肌严重而持久的急性缺血而导致的心肌坏死。临床上有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克和心力衰竭，属冠心病的严重类型。江苏省中医院老年科韩旭
中医关于这一疾病的论述分别见于《内经》、《金匮要略》等诸多文献内，属中医的“真心痛”、“厥心痛”、“厥脱”等病证中。
二、发病机制
（一）病因病机
外感六淫、内伤七情、饮食失调、肾元渐衰等因素，导致血行不畅，心阳痹阻，胸阳不展而发病。其病变以心为主，涉及肝、肾、脾、肺等脏，病理性质多为本虚标实。本病常并发其它变证：如心之气血不能接续则出现脉结代；阳气匮乏，水气凌心射肺则出现喘息不得卧；严重者出现心阳暴脱之危重症；或因气血阴阳不得顺接而出现厥证。
1．气虚血瘀 年老正衰，久病劳倦，心气不足，无力推动，气血运行滞涩，痹阻心脉，不通则痛。
2．痰瘀交阻 素体肥胖，或过食肥甘，痰浊内生，痹阻心脉，心脉不通，可见突发心肌梗死。
3．气阴两虚 老年气阴两虚，气虚无以行血，阴虚则脉络不利，使血脉不畅，心失所养而发病。
4．心肾阳虚 年老心肾阳虚，阳虚则不能化气行水，水饮凌心犯肺而病发心肌梗死。
（二）病理机制
由于冠状动脉粥样硬化斑块破溃、粥样斑块内或其下发生出血、管腔内血栓形成、血管持久的痉挛，均可致冠状动脉严重狭窄、闭塞，当血供急剧减少或中断而侧枝循环尚未充分建立，心肌严重的缺血，即可发生急性心肌梗死。重体力劳动、情绪过分激动、血压急剧升高致心肌需氧量剧增、休克、脱水、出血、外科手术或严重的心律失常是急性心肌梗死发生的诱因。
三、临床表现
（一）先兆
50％以上的患者发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显，心电图ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高，如及时治疗，部分患者可避免心肌梗死的发生。
（二）症状
1．疼痛 为最早出现和最突出的症状，疼痛剧烈，持续时间长，无诱因，服用硝酸甘油不能缓解，病人常伴有烦躁不安，出汗，恐惧，有濒死感。15％～20％的患者可无疼痛的症状，以老年患者多见，以胸闷气短、腹痛、乏力、晕厥为主要表现。
2．全身症状 发热，一般发生在疼痛发生后24～48小时，体温在38℃以下，可持续1周左右。
3．胃肠症状 约1/3的病人出现腹部疼痛，发病早期伴恶心，呕吐，上腹部胀痛。
4．心律失常 绝大部分病人在起病后1～2周内发生，多发生于24小时内，以室性心律失常为主。
5．心力衰竭和休克 以突发急性左心衰为最初表现。严重的急性左心衰可造成左心室严重的排血障碍，即表现为心源性休克。
（三）体征
心脏体征多无特征性，心率可增快或减慢，心尖区第一心音减弱。发病的第一周内可出现心包摩擦音。右室梗死严重者见颈静脉怒张，深吸气时明显。发生心衰、休克、心律失常时可见相应的体征。
（四）并发症
最常见的有心律失常、心力衰竭和休克。其他并发症主要有乳头肌功能失调和断裂、心脏破裂、心室壁瘤、栓塞、心肌梗死后综合症。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
1．典型的临床表现。疼痛剧烈，持续时间长，无诱因，服用硝酸甘油不能缓解，病人常伴有烦躁不安，出汗，恐惧，有濒死感；或伴随发热，体温在38℃以下；或发病早期伴恶心，呕吐，上腹部胀痛。若老年人突发原因不明的休克、心力衰竭、严重的心律失常应考虑本病。
2．实验室检查
①血清心肌酶检查 天冬氨酸转氨酶（AST）、肌酸激酶（CPK）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌钙蛋白（CTN）升高并有动态的变化。
②白细胞升高，血沉加快。
③心电图 病理性Q波或QS波，ST段抬高，T波倒置。
④超声心动图、放射性核素检查有助于冠心病的诊断。
⑤冠状动脉造影。
有典型的临床表现、特征性的心电图和心肌酶谱的动态变化基本可诊断，有条件的应做冠状动脉造影以确诊。老年人，特别是年龄较大者，临床及心电图的表现常不典型，如只有一项明显异常，也应考虑本病，按心肌梗死处理，密切观察其病情变化，反复做心电图、心肌酶谱检查以明确诊断。
（二）鉴别诊断
1．心绞痛 发作时间一般持续在15分钟以内，不伴恶心呕吐、休克、心力衰竭和严重的心律失常，也不伴心肌酶谱的异常，心电图无改变或ST段暂时抬高或压低。
2．急性心包炎 可伴有剧烈的疼痛和心电图异常。但发病的同时已有发热和白细胞升高，深呼吸或咳嗽时疼痛加剧，有心包摩擦音。
3．急性肺动脉栓塞 可引起胸闷、气急、休克，发热和白细胞升高在发病24小时内发生，有右心负荷急剧增加的表现。
4．急腹症 可有上腹部的疼痛，伴恶心呕吐、休克。可据病史、体格检查、心电图、血清酶检查明确诊断。
五、治疗
（一）中医治疗
1．辨证与治疗要点
本病辨证当以虚实为纲。虚证以阳虚、气虚、阴虚为主，重者可致阳脱阴竭，治宜益气回阳、敛阴固脱为法。实证以瘀血、痰浊为主，兼有气滞，治宜化瘀、豁痰、行气法。临床常见虚实相兼，多通补同用，但应分清主次而施治。
2．辨证论治
（1）气虚血瘀证
①症状：胸闷、胸痛，动则加重，伴短气、乏力、汗出、心悸；舌体胖大，有齿痕、瘀斑或瘀点，或舌黯淡，苔薄白，脉细无力或结代。
②证候分析：心主血脉，心气不足则无力鼓动血脉，血行不畅，心脉痹阻，故见胸闷心痛；劳则气耗，故动则痛甚；气为血帅，气虚则运血无权，血运不达四肢，百骸失于充养，故见短气、乏力；汗为心之液，心气虚则心液失于固摄，故易汗出；寸口脉动应于心，心气虚则心血不能接续，脉道失充，故脉细或结代；舌为心之苗，舌质淡胖，瘀点、瘀斑、紫黯，均为气虚血瘀之舌象。
③治法：益气活血，通脉止痛。
④方药：保元汤合血府逐瘀汤，药用人参、黄芪、川芎、桃仁、红花、赤芍、当归、郁金、柴胡等。
⑤随症加减：气虚及阳，阳失温煦，见畏寒怕冷，肢凉不温加肉桂、仙灵脾、炮干姜；阳虚不化，痰浊瘀阻见胸脘满闷，恶心呕吐加半夏、石菖蒲、瓜蒌；瘀血明显，疼痛甚者加旋覆花、元胡等。
（2）痰瘀交阻证
①症状：突发胸痛，胸闷如窒，肢冷，甚则晕厥，恶心呕吐，或形体肥胖，素食肥甘厚味；舌质黯，边有瘀点，苔厚腻，脉滑或涩。
②证候分析：痰瘀交阻，停于心胸，闭阻心脉，故可突发胸痛，胸闷如窒；痰瘀痹阻胸阳失展，则见肢冷；痰瘀交阻气血阴阳不相顺接，故见晕厥；痰浊上犯，胃失和降，见恶心呕吐；形体肥胖为痰浊停滞之象；舌质黯，边有瘀点，苔厚腻，脉滑或涩均为痰瘀交阻之象。
③治法：化痰泄浊，活血化瘀。
④方药：温胆汤合桃红四物汤加减，药用半夏、陈皮、枳壳、瓜蒌、茯苓、桃仁、红花、川芎、元胡等。
⑤随症加减：胸闷为甚，苔白腻或垢浊加桂枝、薤白、石菖蒲；痰浊化热见胸脘烦热，大便干结，口苦，苔黄腻加黄连、制大黄；血瘀较甚，疼痛较剧加失笑散；气滞胸脘，胀痛甚加香附、郁金等。
（3）气阴两虚证
①症状：胸闷胸痛，短气乏力，口咽干燥，大便干，或有低热；舌黯红，苔薄少，脉细数无力或结代。
②证候分析：气为血帅，气虚则运血无力，阴血同源，阴虚则脉络涸涩，气阴两虚则血行不畅，脉道干涩，心脉瘀阻，故见胸闷胸痛；气虚则乏力气短；阴液亏虚上不能滋润口咽，下不能濡润大肠故见口咽干燥，大便干；阴虚生热，见低热；舌黯红，苔薄少，脉细数无力或结代均为气阴两虚兼瘀血的表现。
③治法：益气养阴，活血通络。
④方药：生脉散加减，药用人参、黄芪、麦冬、五味子、玉竹、丹参、桃仁、赤芍、川芎等。
⑤随症加减：心阴虚甚，见心悸盗汗，心烦不寐加酸枣仁、柏子仁、夜交藤；肾阴虚甚见耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗加熟地、女贞子；阴虚阳亢，头晕目眩，舌麻肢麻，面部烘热加怀牛膝、钩藤、石决明；气阴两虚，心失所养见脉结代明显者加炙甘草、干地黄、桂枝等。
（4）心肾阳虚证
①症状：卒然心痛，胸闷气短，四肢不温，平素畏寒肢冷，腰酸耳鸣，夜尿清长，唇甲淡白；舌紫黯，或舌淡苔白，脉沉细或结代。
②证候分析：心气阳虚，胸阳不振，不能鼓动血脉，则心脉瘀阻；阳虚则寒盛，或因寒邪入侵，致寒凝胸中，心脉挛急不通，见卒然心痛；胸阳不振，则宗气失于充养，则胸闷气短；阳气不足，血脉失于温煦，气血不能不达四肢末端故见四肢不温，畏寒肢冷；腰为肾之府，耳为肾之窍，肾阳虚不能温阳则见腰酸；阳虚不能充养肾窍则见耳鸣；肾阳亏虚，开合失度，膀胱不约，故见夜尿清长；阳气虚弱，脉气鼓动无力或脉气不能接续，故脉沉细或结代；唇甲淡白，舌紫黯，或舌淡，苔白，皆为心肾阳虚，阴寒内盛，血行瘀滞之征。
③治法：温补心肾，寒通脉。
④方药：右归饮合当归四逆汤加减，药用熟附子、仙灵脾、干姜、枸杞子、人参、当归、桂枝、细辛、炙甘草等。
⑤随症加减：寒气盛胸痛彻背者重用附子，干姜，加川椒；阳虚水泛水气凌心射肺者加葶苈子、车前子；阳损及阴，阴阳两虚加麦冬、五味子；阴竭阳脱四肢厥逆加煅龙骨、煅牡蛎，病情危重者用独参汤。
3．中成药
（1）复方丹参滴丸：活血化瘀，理气止痛；每次10粒，口服，每日3次。
（2）麝香保心丸：芳香温通止痛；每次2粒，口服，每日3次。
4．针灸
（1）体针 取内关、间使、阴郄、膻中、巨阙。寒凝心脉加关元、气海；痰浊痹阻加丰隆、太渊；瘀血阻络加膈俞、血海；心肾阳虚加肾俞、足三里；阳衰气脱加人中、素s；心脾两虚加脾俞、足三里；惊恐不安加神门；恶心呕吐加中脘、公孙；尿少浮肿者加阴陵泉；胸闷气急者加天突。发作期每日针刺2次或数次，10次为一个疗程，缓解期每隔1～2日针刺1次，30次为一个疗程。亦可加灸，每次取2～3个穴位，温针，或艾条灸。
（2）耳针 取心、肾、脾、交感、内分泌、皮质下、神门，每次3～5穴，发作期用毫针强刺激，留针30min，缓解期用毫针弱刺激，或埋王不留行子。
5．其他疗法
外敷疗法：
心通膏：由徐长卿、当归、玄参、丹参、王不留行、五灵脂、鸡血藤、葛根、元胡、红花、桃仁、川芎、姜黄、郁金、三七、血竭、陈皮、穿山甲、透骨草、乳香、没药、樟脑、冰片、木香、麝香、硫酸镁、三硅酸镁组成
用法：上药制成小贴膏剂，选心俞、内关、膻中、天池各贴一张，每周2次。
功用：活血化瘀，芳香止痛。
（二）西医治疗
心肌梗死急性期的治疗原则为：挽救濒死的心肌，保护和维持正常的心脏功能，预防梗死心肌范围的扩大，缩小心肌缺血的范围，及时处理心律失常、心力衰竭等各种并发症。
1．一般治疗：
（1）心电、血压、呼吸监护，密切注意病情的变化，保持静脉通道的畅通，持续低流量吸氧。
（2）缓解疼痛，哌替啶，或吗啡，也可用硝酸甘油或消心痛，舌下含服或静脉滴注。急性期患者血压低者，应避免使用硝酸酯类药物。
（3）饮食清淡易消化，避免饱餐，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，注意出入量的变化。
（4）卧床休息时，做一定的下肢被动运动，预防静脉血栓的形成。
2．冠状动脉介入治疗：如经皮冠状动脉扩张术、放置支架术等。
3．溶栓治疗：
适用于发病6小时内，相邻两个或两个以上导联ST段抬高≥0.2mv，年龄小于70岁，无其他禁忌症者。常用尿激酶等静脉给药。
4．抗血小板治疗，抑制血小板凝聚，阿司匹林口服。
5．合并心律失常、心力衰竭的可参见本章第四节、第五节。
七、预防调护
一级预防主要是合理均衡的膳食结构，科学的生活方式。二级预防要对老年人群坚持定期体检及疾病的诊治，随访，早期发现、诊断和治疗冠心病。积极控制危险因素，如高血压、高血糖、高血脂等，以减少冠心病的患病率。三级预防是开展康复医疗，心理医疗等，以降低冠心病的病死率，防止病情恶化，减轻病残，降低复发，提高生活质量。
八、名医经验
（一）陈可冀
心肌梗死病人常见气虚、血瘀、阴虚、痰浊、气虚阳衰、气衰阳脱六组证型，以上各证可先后、交替出现或兼见。总以正虚为本，气滞血瘀痰浊为标，本虚标实，虚实互见，治宜标本兼顾，用益气、养血、生肌、活血、通脉、定痛法。推荐两组基本方：①黄芪45g，当归、丹参各30g，桂枝12g，陈皮9g；②黄芪30g，党参15g，黄精15g，丹参30g，郁金15g，赤芍15g。（《陈可冀学术经验选集》）
（二）廖为民
廖氏等认为陈旧性心肌梗塞属中医“心痛”、“胸痹”、“心悸”范围，证属本虚标实，心、脾、肾三脏虚损为本，气滞、血瘀、痰湿、寒邪为标。临床疗效取决于辨证论治。①气滞血瘀：治宜活血化瘀兼以调气，方选柴胡疏肝汤合丹参饮加减。②胸阳痹阻：治宜通阳宣痹兼以活血，方选瓜蒌薤白半夏汤加味或乌头赤石脂丸。③痰浊内阻：治宜化痰开窍，方选瓜蒌薤白半夏汤加减。④心脾两虚：治宜补益心脾，方选养血归脾汤加减。⑤心肾阴虚：治宜滋养心肾，方选生脉散合六味地黄汤加减。⑥心肾阳虚：治宜温养心肾，方选真武汤合保元汤加减。注重运用酒治疗。在证属实多虚少者，每用黄酒5g；证属虚多实少者，每用黄酒10g。在治疗过程中应注意：①重视调养心神，在心理疏导的同时，于辨证确定的方药中加入姜5－10片以辛窜入心，通养神明；珍珠母20g安心神；石菖蒲15g以“舒心气、畅心神、怡心情、益心志”，使神守则身强，神行则气行，气行则血行。②勿忘利胆祛湿：临床上遇体胖，血脂增高，合并慢性胆道炎症，常用茵陈10－20g（后下）、虎杖15g配入通心阳，逐瘀血；化痰浊方中以疏肝利胆化湿，宣畅气机。③重视通胃腑：心梗者保持腑气通畅，如出现肠胃燥热，腑气不降，用麻仁润肠或增液承气汤通下阳明法，还可以结合气功、推拿、针灸等疗法开展治疗。（廖为民，等.陈旧性心肌梗塞的中医药治疗探讨.中医药研究，1993（1）：49）
［经典选粹］
1．《灵枢・厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。
2．《难经・六十难》“其五脏气相干，名厥心痛……其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛。其真心痛者，旦发夕死，夕发旦死”。
3．《证治汇补・心痛》：“有心痛者，卒然大痛，如刀割，汗出不休，舌强难言，手足青至节，旦发夕死，夕发旦死”。