急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是严重威胁人类健康和引起死亡的主要疾病之一，治疗的目的是尽早、持久、充分开通梗死相关血管（infarction related artery, IRA），尽快使心肌获得再灌注，以限制和缩小梗死面积，从而维持心功能,改善患者的预后[1]。业已证实，经桡动脉途径行直接冠状动脉介入术(primary percutaneus coronary intervention ,PCI)治疗急性心肌梗死是安全可行的[1-10]，本文通过回顾性分析经桡动脉途径行直接PCI的急性心肌梗死患者的临床资料，探讨如何进一步提高此技术，提高急性心肌梗死抢救成功率，降低并发症发生率，降低死亡率。白求恩国际和平医院心血管内科彭育红
1资料与方法
1.1 一般资料 研究对象 我院2005年3月至2008年1月经桡动脉途径行直接PCI的急性心肌梗死的患者152例，入选标准:（1）缺血性胸痛持续时间≥30min，含服硝酸甘油无缓解；（2）心电图上至少相邻两个导联ST段抬高，肢体导联≥0.1mV；胸导联≥0.2mV；（3）化验:肌钙蛋白T升高（cTnT），心肌酶肌酸激酶（CK）或其同工酶（CK-MB）>正常2倍以上。（4）发病时间≤12h，未接受溶栓治疗，或虽经溶栓治疗仍有心肌缺血证据。
1.2 治疗方法 符合入选标准的患者入院后立即嚼服肠溶阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg。术中经桡动脉鞘管注入肝素钠100U/kg，术后皮下注射肝素钠5-7天，口服氯吡格雷75mg，1日1次，6-12个月，长期口服肠溶阿司匹林100mg， 1日1次。
1.3介入方法 造影前检查双侧桡动脉均为Allen 试验阳性，首先在1％利多卡因局麻下行一侧桡动脉穿刺，常规消毒铺巾,1%利多卡因局部麻醉。穿刺点一般靠近腕曲面横纹2-3cm处。以裸针直接穿刺血管,可以从针尾端搏动性回血的情况判断针尖与血管的关系。穿刺成功以后,沿穿刺针送入0.025英寸的软头直行钢丝至肱动脉。退出穿刺针后做2毫米皮肤切口,置入6F动脉鞘。血管途径建立以后,以5F TERUMO多功能造影导管行常规左右冠脉造影，支架植入术后根据病人情况拔除鞘管。
1.4行经皮冠状动脉球囊扩张（percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）和支架的标准
1.4.1 对于静脉溶栓的患者，如果IRA开通且前向血流达到TIMI 3级则不进行直接PCI，2周左右进行择期PCI。如果IRA未开通或前向血流未达到TIMI 3级则进行直接PCI。
1.4.2 对于单支或双支血管病变，如果IRA的前向血流达到TIMI 3级且残余狭窄<75%，不进行直接PCI，2周后通过运动负荷试验决定是否介入治疗；IRA的前向血流为TIMI 0-2级或虽达到TIMI 3级，但残余狭窄≥75%者采取直接PCI治疗，而且均进行支架置入。
1.4.3对于3支血管病变及伴有左主干病变者，原则上在IRA的前向血流达到TIMI 3级无严重的冠脉并发症时，均终止进一步的干预措施，并建议患者进行择期冠状动脉旁路移植术。
1.5观察指标 观察患者临床特征，病变特点，以残余狭窄≤30%，TIMI前向血流达3级为再灌注成功标准。door－to－ballon时间，住院时间，住院期间存活者在住院第2周行超声心动图检查，记录反映左室收缩功能的左室射血分数（LVEF）；反映舒张功能的左室舒张末径（LVDd），左房内径（LAD）。存活者随访1个月后主要心血管事件（心力衰竭，心源性休克、恶性心律失常、再梗死）及死亡率。
1.6 统计学处理计量资料以x±s表示，计数资料用百分数来表示，统计分析应用SPSS软件完成。
2结果
2.1临床特征 本组患者男125例，女27例，年龄38～83岁，平均年龄（74.6±10.7）岁。吸烟25.7％，肥胖19.2％，高脂血症29.9％，高血压62.4％，糖尿病38.4％，脑血管病6.5％，其他疾病6.5％，临床抢救成功率98.1％，住院时间平均17.5±5.6天。
2.2影像学特征和PCI治疗情况 桡动脉穿刺成功率100％，冠脉造影成功率100％，88.5％行直接PCI，3.9%因病变严重建议患者进行择期冠状动脉旁路移植术，7.7%血栓自溶。door－to－ballon时间平均45.3±11.3min，罪犯血管为前降支占30.8％，回旋支3.9％，右冠65.3％，其中多支病变占16.7%，支架长度23.3±11.2mm，支架直径3.0±0.2 mm，残余直径狭窄程度(10.2±1.4)%，药物洗脱支架占86.3%,支架植入数平均1.2±0.2，应用血栓抽吸装置17.7%。
2.3心脏彩超结果，术后第2周查心脏彩超LVEF平均64.52%, LVDd48±0.3mm，LAD38.6±15.8mm。
2.4住院期间发生心力衰竭7.7％，心源性休克3.9％、恶性心律失常21.2％，脑卒中1.9％，再梗死3.9％，死亡率1.9％。存活者出院后随访1个月无主要心血管事件（心力衰竭，心源性休克、恶性心律失常，再梗死），无死亡病例。
讨 论
经桡动脉完成PCI由于其术后卧床时间短、穿刺血管并发症发生率低、术后下肢静脉血栓形成少、导致体循环栓塞，肺栓塞发生率低，不影响抗凝药物的后续使用，彻底避免复杂病变中应用股动脉穿刺所带来的严重并发症，故在PCI中应用比例不断增多。随着经桡动脉介入技术的不断提高，经桡动脉成功完成急性病变的直接PCI也逐渐成为临床医师和患者的选择。业已证实，经桡动脉途径行直接冠状动脉介入治疗急性心肌梗死是安全可行的[1-10]，特别是血流动力学稳定的患者，不需再次行介入处理的。但因桡动脉细小,解剖变异大，易痉挛，容易延长手术操作时间，成为影响经桡动脉完成直接PCI的首要因素，因而如何提高经桡动脉完成直接PCI的成功率是亟待解决的一个重要问题。
首先要选择合适的病例，男性心肌梗死患者首选，本组病例男性明显多于女性，与文献报道相符，急性心肌梗死多发于男性，而男性桡动脉相对较粗，穿刺成功率高，不易痉挛。血流动力学相对稳定，或经应用血管活性药物后血流动力学稳定的患者，因此时最有效的方法即开通血管。血流动力学不稳定的患者因病情危重，术中可能会需要行临时起搏或主动脉球囊反搏，不适宜应用桡动脉途径，对于再梗病人也要慎重，因再梗病人容易多支严重病变，估计病变复杂应慎重选择桡动脉。
其次解决穿刺痉挛问题，穿刺前可利用检查Allen试验的时间与患者充分交流，急性心肌梗死患者都存在较重的心理负担，应用桡动脉穿刺有助于减轻思想上的压力，文献报道在有条件的心脏介入中心选择经桡动脉入径行血管重建治疗可以减少AMI患者心理问题发生率,减轻住院患者的焦虑及抑郁 [11]，尽量1次穿刺成功，首次穿刺成功是避免痉挛的关键[12]，成功后给予肝素钠5000IU，进入导丝一定动作要轻柔，稍有阻力即要撤回重新前进，减少对血管壁的刺激，尽量应用小尺径造影导管，如5F多功能造影导管，一次完成造影，减少导管交换引起桡动脉痉挛的可能。
经桡动脉行介入治疗导引导管的支撑力明显下降，改善桡动脉PCI支撑力的方法有选用支撑力强的导引导管[13]，如XB, XBLAD，EBU,XBRCA等，或专为桡动脉设计的导引导管，灵活掌握深插操作。
此外抗凝，抗栓要充分，还要适当应用辅助装置，本组早期无血栓抽吸装置时有开通后再闭塞病例，后期部分血栓负荷重的病变经应用血栓抽吸装置后血流明显改善，并避免了无灌流的发生，联合应用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂也有助于减少与PCI有关的血小板血栓栓塞，在保持罪犯血管开通的同时改善冠脉微血管功能和心肌灌注[14]。
心律失常是急性心肌梗死及冠脉造影术常见的并发症，本组有五分之一病人术中术后出现恶性心律失常，及时给予干预后即可转危为安，但如发现不及时可能会造成严重后果。文献报道年龄、吸烟史、高胆固醇血症史及AMI发生24小时内的血清总TC水平也是影响AMI近期预后的高危因素。本组有1例因术后吸烟1周内发生原位再梗，1例糖尿病患者住院期间饮酒后再梗，故此术后的护理也不容忽视。
综上所述影响经桡动脉途径行直接PCI的急性心肌梗死成功的因素有桡动脉解剖因素，血流动力学状态，既往心肌梗死病史，合并症的存在等。提高经桡动脉途径行PCI的技术，合理选择病例，加强术中监护，配合术后护理，有助于提高急性心肌梗死抢救成功率，降低并发症发生率，降低死亡率。