目的  总结二尖瓣既往有闭式扩张术、瓣膜成形术、瓣周漏及生物瓣失功等病人的二尖瓣再次手术的经验。 方法  自1998年1月至2005年8月，实施心脏二尖瓣再次手术159例(其中急症手术3例)。其中二尖瓣闭式扩张后再狭窄105例，二尖瓣成形术后复发性瓣膜病变26例，瓣周漏11例，生物瓣衰败8例，人工瓣膜机械功能障碍6例，人工瓣膜心内膜炎3例。再次手术方式包括二尖瓣置换，二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换，二尖瓣和三尖瓣双瓣置换等。两次手术间隔时间1~21年。 结果  全组术后死亡12例，占7.5%，早期死亡主要原因为术后低心排综合征、恶性心律失常、多脏器功能衰竭与肾功能衰竭，术前心功能Ⅳ级者手术死亡7例，死亡率为15.6％（7/45例）；全组术后较严重并发症发生率为14.5％（23/159例）。与前期（1998.01－2001.12）相比，2002年以来，手术例数明显增加，手术并发症降低（P< 0.05），同时死亡率降低（P< 0.05）。结论  二尖瓣再次手术危险因素包括术前心功能差、合并其它重要脏器功能不全、体外循环时间和主动脉阻断时间长等。针对这些因素积极防治，可以进一步降低这类病人手术死亡率和并发症发生率。西京医院心脏外科郑奇军

　　二尖瓣再次手术多见的原因为闭式扩张术后再狭窄、成形术后再发病变、生物瓣衰败、瓣周漏，少见原因为人工机械瓣功能障碍和感染性心内膜炎[1,2]。其中复发性心脏瓣膜病患者瓣膜多已钙化、卷缩与畸形，再次分离或术中成形的风险较大，因此多数选择行瓣膜置换术[3]。本组159例中瓣膜置换术为156例，占98％，另有瓣周漏3例，由于瓣膜功能状况良好，漏口较小，直接行瓣周漏修补术。

　　二尖瓣再次手术并发症和死亡率均较首次手术为高，其主要风险包括以下几个方面[4-6]。首先，这类患者多数年龄较大、病史较长、心功能差，部分病人合并严重的其它脏器疾病，同时由于部分病人到症状较为严重时才就诊，错过了最佳手术时机，使得临床诊治难度增大。其次，原胸部正中劈开切口，因胸骨后组织与心包及心肌发生广泛致密的粘连，再次手术切开与分离时，可导致大血管、心室壁损伤，引起难以控制的大出血；广泛粘连导致心脏在心包内呈固定状态，瓣膜显露困难（尤其是二尖瓣），手术难度增加，延长了手术时间，使得术后各种并发症明显增加。另外，对于瓣膜急性功能障碍引起的血流动力学障碍患者，由于必须限期或急症手术，不能进行充分的术前准备。本组共计死亡12例，总死亡率占7.5%，其中急诊手术死亡率为33.3%（1/3例），术前心功能Ⅳ级者手术死亡率为15.6％（7/45例）。术后早期死亡10例，主要原因为术后低心排、恶性心律失常、多脏器功能衰竭与肾功能衰竭等；术后发生较严重并发症23例，占总数14.5％，主要为心、肺、肾等重要脏器功能障碍。综合以上分析，作者认为二尖瓣再次手术危险因素主要为术前心功能差、合并其它重要脏器功能不全、体外循环时间和主动脉阻断时间长等[7,8]。

　　近年来，针对主要风险，我们采取了一些措施，使得手术死亡率及并发症发生率明显减少（P< 0.05，见表1）。首先，重视术前充患者心功能和全身状况，正确掌握手术指征和时机，合理设计手术方案；其次，术中锯开胸骨及分离粘连时注意大出血的发生，以免损伤心肌及冠状动脉，一旦心肌撕裂出血，裂口较小者用Prolene线带垫片褥式缝合，裂口较大者迅速建立体外循环，在心内手术完毕后，再缝合裂口，对估计粘连较重者，解剖股动静脉备用，如升主动脉插管困难，可经股动脉插管供血；此外，复跳后适当延长辅助时间至心率血压满意，心脏收缩有力后停机，对高龄，心脏大，心律不稳者安置临时起搏导线备用；另外，术后严密监测，注意心肺肾功能的状况，必要时尽早应用主动脉内球囊反搏（IABP）或肾替代治疗（CRRT）。