胸主动脉瘤的外科治疗概况
摘要：胸主动脉瘤是由于胸主动脉壁中层损伤，管壁变薄，在管腔内高压血流的冲击下，向外膨胀，扩张而形成。此病病情凶险，自然预后很差，一旦出现症状后，平均寿命仅6-8个月，手术治疗不同于内科保守治疗，是唯一可将其根治的治疗方式，一旦明确诊断，无论有无症状，都应及早进行手术治疗。手术治疗的目的是：切除动脉瘤，移植人工血管，恢复正常血运。由于其病因、部位、大小及形状的不同，手术治疗亦有不同的方法。本文目的将不同类型的胸主动脉瘤的不同外科治疗方式予以总结并供临床进行参考、讨论及改进。上海仁济医院心血管外科薛松
关键词：动脉瘤 胸主动脉 外科治疗
病因：
胸主动脉瘤是由于胸主动脉壁中层损伤，管壁变薄，在管腔内高压血流的冲击下，向外膨胀，扩张而形成。动脉粥样硬化和非特异性主动脉退行性变是导致胸主动脉瘤形成的最常见的原因。其次为主动脉中层囊性坏死，常合并Marfan综合征,即使不伴有Marfan综合征,也表现出明显的遗传特征。再次为创伤，多为交通事故，梅毒，感染及先天性发育不全也可造成胸主动脉瘤。
分类：
胸主动脉瘤根据其所在部位分为根部主动脉瘤，升主动脉瘤，弓部主动脉瘤，降主动脉瘤及胸腹主动脉瘤。根据其形态分为囊性动脉瘤（多属梅毒性）和棱形动脉瘤（多属动脉粥样硬化性）。根据主动脉壁是否完整，分为真性动脉瘤，假性动脉瘤和夹层动脉瘤。
手术发展史：
早在1557年Vesalius就作出了动脉瘤的诊断。在人造血管和体外循环技术应用于临床以前，胸主动脉瘤的治疗仅限于局部缝扎和包绕术。真正意义上的外科治疗开始于20世纪50年代初。1951年Lam与Aram首先报道了以同种移植物治疗降主动脉瘤。1953年DeBakey和Cooley等开创了应用人工血管的先例。Bahnson以缝扎术治疗降主动脉瘤获得成功。1956年Cooley和1957年DeBakey等先后对升主动脉瘤和弓部主动脉瘤的治疗进行了探索，取得较大进展。1968年Bentall及1979年Edwards等对Marfan综合征与主动脉瓣环扩张的手术治疗达到了很高水平，目前已经广泛应用于临床。
手术方式和目的：
胸主动脉瘤的自然预后很差，椐统计，一旦出现症状后，平均寿命仅6-8个月，3/ 4病人因瘤破裂大出血死亡. 少数病人因主动脉瓣关闭不全，心衰死亡。1/3Marfan综合征病人32岁自然死亡。2/3Marfan综合征病人50 岁自然死亡。急性胸主动脉夹层动脉瘤病人:25%于一天内死亡.50%于一周内死亡。75%于一月内死亡。90% 于一年内死亡。慢性夹层胸主动脉瘤五年自然生存率仅10--15%。因此目前认为，胸主动脉瘤一旦明确诊断，凡是直径大于5cm者，无论有无症状，都应及早进行手术治疗。手术治疗的目的是：切除动脉瘤，移植人工血管，恢复正常血运。由于其病因、部位、大小及形状的不同，手术治疗亦有不同的方法
1） 根部主动脉瘤切除术
常采用全身麻醉中低温体外循环，经升主动脉、右房及右上肺静脉分别插管建立体外循环。如果瘤体累及无名动脉，则改为股动脉插管。鼻咽温降至26-28°C。经左右冠状动脉灌注4°C含钾停跳液，同时心脏表面冰屑局部降温。
手术方法：
a） Bentall手术：适用于Marfan综合征，因病变导致主动脉瓣环扩大而产生主动脉关闭不全，同时左右冠状动脉开口上移，应采用此术式，用带瓣涤纶血管组件行主动脉瓣替换、升主动脉移植及左右冠状动脉移植术。切除主动脉瓣后，将带瓣涤纶血管组件间断褥式缝合于主动脉瓣环，然后将左右冠状动脉移植于涤纶血管上，用4-0prolene线连续缝合，最后将涤纶血管远端与升主动脉远端做对端吻合，用2-0prolene线连续缝合。Bentall 术式强调冠状动脉原位移植，优点是省时，动脉不扭曲，吻合口张力小
b） Carbol手术：适用于Marfan综合征。与Bentall术不同之处在于为减轻左右冠状动脉吻合口张力，而采用一段直径10mm涤纶血管，两端分别吻合于左右冠状动脉开口，于该涤纶血管中段做一纵切口，吻合于带瓣涤纶血管组件上。此术式吻合处不易发生内膜撕脱和狭窄
c）Wheat手术：适用于非Marfan综合征，多数为动脉粥样硬化所致。多为根部或升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全，但瓣环并无扩大，左右冠状动脉开口无明显上移。先行主动脉瓣替换，然后采用涤纶血管行升主动脉移植，涤纶血管近端吻合于左右冠状动脉开口上方，远端吻合于升主动脉远端。均采用2-0prolene线连续缝合。选择此术式时注意主动脉窦部不宜过大，冠状动脉开口应无明显移位，否则术后远期效果将受到影响；近端吻合应尽可能在冠状动脉开口的上方0.5-1.0cm处，少留扩张的主动脉壁以提高远期疗效；尽可能选用股动脉或右锁骨下动脉进行动脉灌注，目的是扩大手术范围便于远端吻合，必要时进行远端开放性吻合。如果术前估计需要行部分弓部吻合，通常选用右侧腋动脉插管，以保证在停循环下行远端开放吻合时低流量灌注对脑部的保护；人工血管选择不宜过短，尽可能减少对吻合口的张力，减少出血机会；
2） 升主动脉瘤切除术
常采用全身麻醉中低温体外循环，插管方法及心肌保护同根部主动脉瘤切除相同。
手术方法：
a） 升主动脉瘤切线切除术：适用于升主动脉囊状动脉瘤。瘤体开口较小，不超过升主动脉周径1/3，切除瘤体后，用2-0prolene线连续缝合升主动脉切口。为了减轻吻合口张力，也可采用涤纶血管片修补。对复杂的升主动脉瘤术后出血，若解剖困难或缝合止血难以奏效，可行改良Carbol 分流术，将其引入无名静脉
b） 升主动脉涤纶血管移植术：适用于升主动脉梭形动脉瘤。切除瘤体，用涤纶血管行升主动脉移植术，近端吻合于左右冠状动脉开口上方，远端吻合于升主动脉远端，均用2-0prolene线连续缝合。
c） 升主动脉涤纶血管组件移植术：适用于升主动脉梭形动脉瘤。纵行切开升主动脉瘤，选用适当直径和长度的两端带金属环涤纶血管组件置入升主动脉，分别于左右冠状动脉开口上方及无名动脉开口下方主动脉外置涤纶带结扎，并缝合瘤壁切口。
3） 弓部主动脉瘤切除术
采用全身麻醉深低温停循环、深低温无名动脉或右锁骨下动脉低流量灌注、深低温上腔静脉低流量逆行灌注。采用股动脉、上下腔静脉及右上肺静脉插管建立体外循环。鼻咽温降至15-18°C，静脉及体外循环机注入甲强龙15mg/kg，头部冰帽加深脑部降温，头低位30°，术中术后运用甘露醇。一般停循环安全时间为45分钟，若手术复杂超过45分钟，可采用无名动脉或右锁骨下动脉低流量20ml/（kg，min）灌注或上腔静脉低流量逆行灌注，可预防脑组织缺氧性损伤。
手术方法
a） 主动脉弓成形术：适用于憩室状或偏心性弓部主动脉瘤，临床病例少见。切除瘤体，用2-0prolene线连续缝合切口。如瘤体较大，可用涤纶血管片修补，用2-0prolene线连续缝合。
b） 涤纶血管次全弓移植术：适用于主动脉弓梭行动脉瘤。切开瘤体，保留有三支头臂动脉开口的“瘤壁岛”，取一直径相当的涤纶血管，先行降主动脉-涤纶血管吻合，再行“瘤壁岛”-涤纶血管吻合，缓慢恢复循环，充分排气后阻断涤纶血管近心端，最后行升主动脉-涤纶血管吻合，各吻合口均用2-0prolenen线连续缝合。若行降主动脉吻合时将涤纶血管远端部分留置在降主动脉内以备再行降主动脉手术修复时应用，此技术称之为象鼻手术。
c） 涤纶血管组件次全弓移植术：适用于比较局限的弓部动脉瘤。切开弓部瘤体，将涤纶血管组件两端金属环分别置入升主动脉和降主动脉，于两金属环处主动脉外用涤纶带结扎，纵行切开涤纶血管中部，并与瘤壁岛吻合，用2-0prolene线连续缝合。此术式缩短了手术时间及停循环时间，可减少吻合口出血及脑缺血并发症的发生。
4） 降主动脉瘤切除术
用变温毯降温，鼻咽温降至31°C-32°C的全身麻醉低温降压法适用于比较局限的降主动脉瘤切除术，若能将平均动脉压维持在60-70mmgh，降主动脉阻断时间也不应超过45分钟。若降主动脉瘤病变广泛，需股动脉股静脉分别插管建立体外循环，肛温降至31°C-32°C，有利于肾脏保护减少并发症。当然，同样可以采用行左心耳和股动脉插管建立体外循环肛温降至31°C-32°C的左心转流辅助。当伴降主动脉有松动的粥样硬化斑、碎片及凝血块者，股动脉插管逆行灌注有导致斑块脱落的危险。可采用食管腔内超声扫描降主动脉，若发现有斑块或血栓，改经右锁骨下动脉插管灌注，可避免发生此类并发症
手术方法
a） 降主动脉涤纶血管移植术：游离出瘤体近端和远端的降主动脉，分别阻断，切开瘤体，清除附壁血栓，缝合肋间动脉开口，行涤纶血管移植术，两端均用2-0prolene线连续缝合，降主动脉瘤宜切除病变主要部分，不宜广泛切除，应保留T6-12肋间动脉开口两侧瘤壁，与涤纶血管行侧侧吻合，保留脊髓供血，预防术后截瘫。
b） 降主动脉涤纶血管组件移植术：游离出瘤体近端和远端的降主动脉，两端均保留1-2cm正常主动脉，选用适当直径和长度的两端带金属环涤纶血管组件，将两端金属环置入降主动脉近端和远端腔内，于两金属处降主动脉外用涤纶带结扎，缝合瘤壁。其优点是简单迅速，缩短了手术时间，提高了手术安全系数。
5） 胸腹主动脉瘤切除术
采用股动脉股静脉部分体外循环法或左心辅助转流
手术方法
常采用胸腹主动脉移植术，行胸部左后外及腹正中联合切口，切开膈肌，于左锁骨下动脉远端游离出降主动脉，并游离出腹主动脉远端或双侧髂总动脉，分别阻断降主动脉和腹主动脉远端或双侧髂总动脉。切开瘤体，清除附壁血栓，缝合T5以上肋间动脉开口，然后采用涤纶血管行胸腹主动脉移植术，行降主动脉-涤纶血管吻合，肋间动脉两侧瘤壁-涤纶血管吻合，腹腔动脉肠系膜上动脉及左右肾动脉-涤纶血管吻合，腹主动脉或双侧髂总动脉-涤纶血管吻合。依次用2-0、3-0、4-0prolene线连续缝合。
总结及发展趋势：
由于此疾病病情危重，目前在治疗及手术方式的选择和体外循环方式的运用上还存在不少争议和值得讨论与改进之处。现认为凡升主动脉瘤直径〉45mm(不论其有否夹层分离，亦不管其为DeBakeI型或11型)，和中、重度主动脉瓣关闭不全者，如其心功能分级为III或IV 级初期，均属手术适应证。DeBakeI型夹层分离者，由于手术使升主动脉远段的夹层一体化，消除或减轻远端夹层内的血流冲撞，假腔间隙及容量可显著变小.日久可能产生机化而使部分假腔闭锁。对胸主动脉瘤患者术前要确诊是否合并冠心病，否则手术重建了胸主动脉而遗漏了冠状动脉病变可造成术中心脏复苏困难，增加术后并发症发生率，死亡率和再次手术的几率。对明确诊断的冠心病患者手术同时必须重建阻塞的冠状动脉通路以稳定围术期的血流动力学状态。此外，进入20世纪90年代以后，介入性血管腔内隔绝术在大血管疾病治疗领域取得很大进展，两端带有记忆金属支架的涤纶血管组件经股动脉置入，治疗降主动脉瘤及肾动脉以下的腹主动脉瘤和DebakeyIII型夹层动脉瘤已取得较大成果。此项技术应用于高龄、体弱或合并严重高血压病、冠心病、糖尿病或心、肺、肝、肾功能不全，难以接受开胸或开腹手术的病人。一般认为其适应症为腹主动脉瘤的近端瘤颈长度大于1.5cm-2.0cm，近段瘤体与瘤颈长轴夹角小于75度，动脉瘤累及腹主动脉分叉处或一侧髂总动脉，其远端正常髂总动脉长度不小于2.0cm，直径不大于1.2cm。髂动脉不能过多扭曲。副肾动脉必须不在病变的动脉内。在治疗夹层动脉瘤时原发撕裂口位置须在左锁骨下动脉远侧，距离其开口大于1cm。并发症主要是置入后综合症、内漏、滑移或腔内狭窄，远端栓塞、局部血肿、切口感染，严重者有瘤体破裂的危险。介入治疗的优点是对病人创伤小，方法简单，比较传统手术减少术后并发症，缩短了住院时间，缺点是范围有限，价格昂贵，近中期效果明显，远期效果有待进一步研究。相信随着技术的进步，不论手术或介入治疗必定会有进一步发展，治愈率将得到显著提升。