摘要 目的 介绍主动脉瘤的外科治疗与腔内隔绝术体会。 方法 自1991年11月至2006年7月，外科与腔内隔绝术治疗主动脉瘤40例，男37例，女3例，年龄5-78岁。马凡氏综合症11例，夹层主动脉瘤DeBakeyⅠ型1例，Ⅱ型8例，IIIA型1例、IIIB型8例，假性胸降主动脉瘤4例，腹主动脉瘤破裂出血3例，假性腹主动脉瘤1例,主动脉瓣狭窄合并升主动脉瘤1例，主动脉瓣狭窄二尖瓣关闭不全合并升主动脉瘤2例。外科治疗30例，Bentall术9例，Bentall＋部分弓置换3例，主动脉瘤切除人工血管置换6例，主动脉瘤切除补片修补4例，升主动脉＋部分弓置换、主动脉瓣二尖瓣置换+升主动脉折叠缝合术各2例，主动脉瓣置换＋升主动脉置换、主动脉瓣置换升主动脉折叠缝合术、主动脉瘤切除直接缝合、主动脉瘤切除人工血管置换+左全肺切除术各1例。腔内隔绝术治疗假性胸降主动脉瘤1例、假性腹主动脉瘤1例、夹层主动脉瘤IIIA型1例、IIIB型7例，经股动脉切口植入32—38毫米覆膜支架。 结果外科手术后因低心排出量综合征和出血各死亡1例，死亡率6.7%，无截瘫、偏瘫和感染。覆膜支架腔内隔绝术后1-2周内低热8例，无大出血、内漏和死亡。生存38例，随访1个月-5年，无死亡和远期并发症。结论 升弓部主动脉瘤的外科治疗效果满意，覆膜支架腔内隔绝治疗DeBakeyIII型夹层主动脉瘤创伤小、并发症少、恢复快。北京军区总医院心外科姚建民

　　 关键词  主动脉瘤 夹层动脉瘤 血管腔内隔绝术

　　Abstract Objective  To explore the Surgical treatment and endovascular graft exclusion for aortic aneurysms. Methods Between November 1991 and July 2006, 40 patients, aged from 5-78 years old,withaorticaneurysmsunderwent surgicaltreatment and Endovascular graft exclusion procedure. Eleven cases were Marfan syndrome, 1 DeBakey type Ⅰ of aortic dissection, 8 DeBakey type Ⅱ，1 DeBakey type IIIA, 8 DeBakey type IIIB，4 thoracic pseudoaneurysm, 4 abdominal aneurysm, 1 ascending aortic aneurysmal dilationwith aortic valvular stenosis, 2 ascending aortic aneurysmal dilationwith aortic valvular stenosis and mitral valvular insufficiency.Nine patients had Bentall procedures, 3 Bentall procedures combined with  partial aortic arch replacement, 6 aortic replacements, 4 aortic patch repairs, 2 ascending aortic and partial arch replacement, 1 ascending aortic and aortic valve replacement, 2 double valve replacement combined with ascending aortic plication, 1 aortic valve replacement combined with ascending aortic plication, 1 direct suture, 1 aortic replacement combined with left pneumoectomy, 10 endovascular graft exclusion.  Results   There were 2 postoperative deaths (6.7%)with no infection, paraplegia and paresis in surgical treatment. Eight cases had 1 to 2 weeks of mild fever with no massive haemorrhage, leak and death after endovascular graft exclusion. During a follow-up period of 1 months to 5 years, 38 survivors had no death and long-term complications.

　　Conclusions   Surgical treatment of ascending and arch aortic aneurysms appears to be satisfactory, endovascular graft exclusion can be a minimally invasive and safer alternative to surgical procedure for DeBakey type IIIof aortic dissection.

　　Keywords aortic aneurysm; Aortic dissection; endovascular graft exclusion

　　   近年来，随着我国高血压和主动脉粥样硬化发病率的升高以及医务工作者对动脉瘤认识的提高与诊断技术的进步，主动脉瘤手术在心血管外科占的比例日益增加。自1991年11月至2006年7月，我院外科和腔内隔绝术治疗主动脉瘤40例，临床效果良好，现报告如下。

　　临床资料

　　一、一般资料

　　40例中，男37例，女3例，年龄5-78岁，瘤体直径5.5-15.8cm（图1，图2）。病史、体征结合超声心动图、CT及MRI明确诊断为主动脉瘤，马凡氏综合症11例，夹层主动脉瘤DeBakeyⅠ型1例，Ⅱ型8例，IIIA型1例、IIIB型8例，假性胸降主动脉瘤4例，腹主动脉瘤破裂出血3例，假性腹主动脉瘤1例,主动脉瓣狭窄合并升主动脉瘤1例，主动脉瓣狭窄二尖瓣关闭不全合并升主动脉瘤2例。夹层主动脉瘤均有剧烈的胸背部疼痛伴高血压，内膜破裂口位于升主动脉和降主动脉各9例，真腔小，假腔大，腹腔干、肾动脉和或肠系膜上动脉起源于假腔4例，右肾萎缩1例，左侧大量血性胸腔积液2例，一过性下肢运动障碍和疼痛3例。马凡氏综合症和主动脉瓣病变合并升主动脉瘤者，活动后心慌气短，在主动脉瓣区有中度以上舒张期和/或收缩期杂音。腹膜后大出血的3例，均有腹痛、腹胀、贫血、血压低和休克；假性胸降主动脉瘤者曾有动脉导管未闭结扎术史2例，其中伴左侧肺毁损的1例，呼吸困难，左侧呼吸音消失。既往高血压病史21例。

　　二、手术方法

　　   外科手术的30例均全身麻醉，气管插管，其中胸部正中切口，中度低温体外循环手术18例：马凡氏综合症Bentall术9例，夹层主动脉瘤DeBakeyⅡ型升主动脉人工血管置换5例，主动脉瓣病变合并升主动脉瘤行主动脉瓣置换＋升主动置换、主动脉瓣置换升主动脉折叠缝合术各1例、主动脉瓣二尖瓣置换+升主动脉折叠缝合术2例；胸部正中切口，深低温停循环、经右锁骨下动脉选择性脑灌注手术5例：马凡氏综合症和夹层主动脉瘤DeBakeyⅠ型Bentall＋部分弓置换3例，夹层主动脉瘤DeBakeyⅡ型升主动脉＋部分弓置换2例；左侧腋下小切口第四肋间进胸，右房升主动脉插管，深低温停循环假性降主动脉瘤切除、主动脉直接缝合修补1例；左胸后外侧切口2例：股动脉－股静脉插管深低温停循环、假性降主动脉瘤切除人工血管置换和左全肺切除术1例，常温非体外循环假性胸降主动脉瘤切除补片修补1例；胸腹联合切口2例：股动脉－股静脉插管，浅低温并行循环，IIIB型夹层主动脉瘤切除人工血管置换术1例、主动脉瘤切除人工血管片修补1例；腹直肌旁切口，常温非体外循环，破裂腹主动脉瘤切开补片修补2例。部分弓置换时，经右锁骨下动脉插管的选择性脑灌注量10ml/kg.min，头臂动脉开口正常者将主动脉弓及人工血管远端成斜面进行远端吻合，如头臂动脉已受侵犯，则将主动脉弓以及病变头臂动脉一并切除，用带分叉人工血管重建主动脉弓和头臂动脉。夹层主动脉瘤切除人工血管置换时，采用腔内外毛毡片的“三明治”法消灭假腔加固吻合口。

　　图1.巨大升主动脉瘤           图2.升主动脉瘤切除术后

　　覆膜支架腔内隔绝术在全身麻醉（1例）或局部麻醉加基础麻醉（9例）下进行，胸主动脉夹层者先以Seldinger技术穿刺左肱动脉，逆行插入带刻度标记的猪尾导管至升主动脉，标出左锁骨下动脉的位置，胸主动脉造影后，准确测量左锁骨下动脉开口平面主动脉直径，明确内膜破口位置、大小及其与左锁骨下动脉开口的距离，进一步排除升主动脉和弓部内膜破裂与解离。同时做腹股沟切口，游离股动脉，以Seldinger技术穿刺股动脉，置入猪尾导管，降主动脉处造影证实导管位于真腔无误，静脉注射肝素（1mg/kg），放入加长超硬导丝，退出导管，切开股动脉，沿导丝送入腔内隔绝系统（Medtronic 公司，TALENT系统，直径32—40毫米，长度10厘米），当隔绝系统的第二个刻度标记与左锁骨下动脉开口左缘（胸主动脉瘤）或肾动脉开口下缘（肾下型腹主动脉瘤）平齐时，将收缩压控制在80—90 mmHg，固定支架推送杆，快速后退输送鞘管，释放覆膜支架。造影确认支架使内膜破裂口和假腔隔绝、无内漏后，退出输送鞘管和推送杆，缝合股动脉切口（图3，图4）。

　　图3：III型夹层动脉瘤        图4：覆膜支架植入后假腔消失。

　　三、结果

　　外科手术的30例中，体外循环时间(27例)、心脏停跳时间(25例)和深低温停循环时间(7例)分别是（138.4±25.2）min、(78.8±16.3)min、(15.5±7.6)min，马凡氏综合征巨大左心室术后低心排出量综合死亡1例，IIIB型夹层动脉瘤术后大出血死亡1例，死亡率6.7%，二次开胸止血1例，无截瘫、偏瘫和感染。覆膜支架腔内隔绝的10例，术后1-2周内低热8例、轻度腰背部疼痛1例，无大出血、内漏和死亡。全组住院死亡率5.0%，生存38例，随访1个月-5年，胸腹部疼痛消失，无心慌气短和肢体活动障碍，无死亡和远期并发症。

　　讨   论

　　  主动脉瘤的病因比较复杂，单纯药物治疗预后比较差，特别是夹层动脉瘤易破裂大出血或引起重要器官严重缺血，在48h内死亡率50%，1周达70%[1]。本组