梁增敏 刘占杰 田平花 翟彦双
【摘要】 目的：探讨用16Ga中心静脉导管治疗恶性胸腔积液的可行性。方法：对临床确诊的恶性胸腔积液(n=82)患者，经胸腔置入16Ga中心静脉导管，彻底引流积液后向胸腔内注入顺铂(45 mg/m2)。结果：82例恶性胸腔积液患者，经应用16Ga中心静脉导管治疗后总有效率84.12%；生活质量改善总有效率86.63%；副作用及并发症发生率31.71%。结论：恶性胸腔积液患者应用16Ga中心静脉导管置管引流方法疗效好、生活质量明显改善，但并发症发生率偏高。石家庄市第一医院中心医院院区胸脑泌尿外科梁增敏
【关键词】 中心静脉导管，治疗，恶性胸腔积液
恶性胸腔积液是晚期癌症（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胃癌等）常见的并发症，患者常出现呼吸困难、胸闷、胸痛、心衰等症状，积液量越大，症状越明显，患者越痛苦，甚至危及生命。我科2007年05月至2010年05月对82例恶性胸腔积液患者，采用微创胸腔置入16Ga中心静脉导管引流新方法收到较好疗效，现介绍如下.。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组82例均 住院患者，经B超或/和X线检查显示有中至大量胸腔积液；患者均有不同程度的胸闷、胸痛、气紧、呼吸困难等症状。胸腔积液性质均经病理学证实为恶性胸腔积液，平均排液量每例5600ml，其中肺癌22例，乳腺癌12例，贲门癌25例，食管癌23例，男57例，女25例，年龄35～82岁，平均54岁。根据胸部B超或X线检查胸腔积液位于双侧17例，单侧65例， 量积液16例，中等量积液48例。16Ga中心静脉导管穿刺包均采用佛山市南海百合医疗科技有限公司ABLE(艾贝尔)牌产品。
1.2 治疗方法 ①胸腔积液者经B超定位，将穿刺点标记于体表（多取患侧第7或第8肋间腋中线与腋后线之间），并向患者讲明穿刺的目的与注意事项。②患者取骑坐位或半卧位，常规消毒、铺巾，局麻后将导管针缓慢刺入胸腔内，见胸水流至注射器时即停止进针。③将金属软导丝沿该注射器的导丝孔徐缓推入胸腔内，退出导管针及注射器，用皮肤扩张器沿导丝扩张皮肤及皮下组织，退出扩张器，再将导管沿导丝置入，将导管送入胸腔内约15cm后即退出导丝并固定于胸壁。④通过连接管外连无菌引流袋，持续引流(一般48～72h)至无胸水流出，即行胸透或B超证实引流通畅且满意。⑤将顺铂45 mg/m2溶于20 mL生理盐水中从导管中注入，嘱患者仰、俯、侧卧及头低足高位交替反复数次，使药液与胸膜充分接触，闭管24 h后继续引流或抽液，至无胸水流出；若仍有胸水引出，持续引流一周后可再次向胸腔注入顺铂，直至确定无胸水引出即可拔管。
2 结果
2.1 评价标准：根据X线、CT扫描或B超等影像学方法并按WHO的标准分为完全缓解（CR）：胸水消失并至少维持4wk以上；部分缓解（PR）：胸水减少50%以上，至少维持4 wk；稳定（SD）：胸水减少，无增加趋势；病变进展（PD）：胸水无减少或有增加。总有效率规定为ＣＲ＋ＰＲ（％）。活质量按Karnofsky评分标准在治疗前、治疗后4 wk评定，治疗后评分较治疗前增加20分者为显著改善，增加10分者为改善，无增加者为稳定，减少10分以上者为下降；显著改善+改善为总有效率。
2.2 治疗效果：本组病例穿刺置管成功率100%，平均置管时间为16天；进行了166次胸腔注射，平均胸腔注射2次。治疗后CR：29例、PR：40例、SD：11例、PD：2例，总有效率84.1%，生活质量改善总有效率86.6%；治疗过程中出现导管堵塞、引流不畅21例（25.61%）、并发气胸1例（1.2%）、导管周围软组织感染3例（3.7%），发生导管脱落1例（1.2%）；个别患者出现恶心、食欲不振等化疗副作用，均经对症治疗后缓解。全组未发生严重副作用及毒副反应。
3 讨论
恶性胸腔积液是晚期癌症常见的并发症，往往积液量多，发生迅速，造成患者呼吸困难，严重影响患者的生存质量，甚至危及生命。未经治疗，多于6个月内死亡【1】。积极有效地控制恶性胸腔积液能减轻病人的痛苦、提高生活质量、延长生命。恶性胸腔积液的常规临床治疗方法为胸腔穿刺或胸腔闭式引流【2】。在恶性胸腔积液的治疗方法中，传统的胸腔闭式引流术所用的引流管过粗，对患者造成的损伤较大，引流时易发生感染，且影响患者的日常活动。因此，目前该方法已很少用于癌性胸水的治疗。常规的穿刺抽液法虽在恶性胸腔积液的治疗中被普遍采用，但每次抽液量受到一定限制，恶性胸腔积液增长较快，若一次抽液量过多可发生肺水肿，而多次穿刺抽液易导致肺损伤及感染，更重要的是，恶性胸腔积液患者大多体质较差，常难以接受反复穿刺抽液。所以单靠抽胸水解决不了胸水的积聚，疗效很不理想【3】。
采用中心静脉导管置管引流的方法，避免了穿刺带来的不便与危险。我们采用该法治疗恶性胸腔积液取得了较满意的疗效，本组患者中，CR：29例、PR：40例，总有效率为84.1%，同时具有明显提高患者的生活质量（86.6%），减少胸痛、胸闷、肺水肿，感染等副作用的优点。另外，在治疗过程中，有21例出现导管堵塞现象，发生率约25.6%，其中有12例发生三次以上堵管，需用生理盐水冲洗抽吸和导丝疏通后仍能继续引流，完成治疗，这是因为积液较黏稠或有絮状物、小血凝块导致堵管现象，也可能与导管管腔细有关，每日用生理盐水冲洗导管和引流管1~2次，可预防或减少堵管发生。总之，恶性胸腔积液治疗中采用中心静脉导管胸腔内置入并向胸腔内注射化疗药，可明显延长生存时间，提高患者的生活质量【4】。但导管堵塞发生率超过三分之一，说明这种方法仍存在一定缺陷，所用导管或治疗方法有待进一步完善。
中心静脉导管置管引流法还有以下几点优越性：① 操作简便易行，一次穿刺便可置入，导管尖端柔软对肺及心脏无刺激和损伤；② 可一次性地将胸腔积液尽可能排尽，使腔内残留液尽可能减少，这样有利于降低胸腔内渗透压，减少积液形成的驱液压力；有利于胸膜的充分接触与均匀粘连，也有利于提高局部的药物浓度；③ 留置导管对胸壁的创伤小，体表的部分易于固定，开闭方便，不妨碍患者活动；④另外中心静脉导管组织相容性好，在体内可长期留置【5】。
总之，采用微创胸腔置入16Ga中心静脉导管治疗恶性胸腔积液，是一种简便、有效、安全、可靠、患者容易接受的方法。避免了穿刺带来的不便与危险，具有良好的疗效。
参考文献
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