恶性胸腔积液是指恶性肿瘤引起的液体积聚在胸膜腔内。病因可以是肿瘤细胞浸润胸膜表面使毛细血管通透性增加，也可以是淋巴管、静脉阻塞引起静水压增高形成。引起恶性胸腔积液最常见的肿瘤是肺癌、乳腺癌，其他肿瘤有淋巴瘤、间皮瘤等。上海市中医医院普外科姜民

　　一、诊断要点

　　（一）临床表现

　　患者可无症状或表现为呼吸困难、咳嗽、胸痛等症状。症状严重程度主要与积液产生的速度有关，与液体量关系不大。查体患侧胸部叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失。

　　（二）检查手段

　　1、影像学检查  胸部X线检查可以明确胸腔积液量。CT或MRI可以了解大致胸腔积液量和胸腔积液引流后的占位病变。B超检查可了解胸腔积液量并对胸腔穿刺有定位作用。

　　2、胸腔积液检查  半数以上的恶性胸腔积液为肉眼血性，多为渗出液。胸腔积液蛋白浓度/血清蛋白浓度比＞0.5，胸腔积液LDH/血清LDH浓度比＞0.6，胸腔积液CEA升高。如胸腔积液CEA＞20ng/ml，可诊断腺癌引起的积液，其敏感性91%，特异性92%。胸腔积液细胞学检查可以明确病理，但阳性率不高，有时需要多次送检。

　　（三）诊断

　　根据患者恶性肿瘤病史，症状、体检、影像学检查证实有胸腔积液，胸腔积液生化检查阳性结果可以临床诊断。胸腔积液细胞学检查阳性结果可细胞学诊断。脱落细胞学检查阴性者，可行胸膜活检或胸腔镜病理组织学检查。

　　二、治疗原则

　　恶性胸腔积液常提示患者属于肿瘤晚期，治疗原则为控制原发肿瘤同时局部治疗。

　　三、治疗策略

　　（一）全身治疗

　　恶性胸腔积液常是手术不能治愈的晚期恶性肿瘤的并发症。因此对恶性肿瘤有效的全身治疗是最佳治疗，尤其是对化疗敏感的肿瘤，首选全身化疗以控制原发肿瘤及胸腔积液。但对于全身治疗抗拒的肿瘤，以及既往多次全身治疗不再有效的患者，需局部对症治疗以缓解症状。

　　（二）局部胸腔积液引流

　　胸腔穿刺放液可暂时缓解症状，但快速大量放液可导致低血压、低蛋白血症，可引起虚脱、肝性昏迷等，多次放液易引起腔内继发感染。胸腔闭式引流术可以置管数日或数周，注入细胞毒性药物或硬化剂疗效优于单用引流。

　　（三）胸腔内用药

　　局部化疗药物可选用氮芥、顺铂、多柔比星等。硬化剂或生物反应调节剂可选用短小棒杆菌、四环素、多西环素、阿的平、IL―2、干扰素、卡介苗等。博来霉素的作用机制不完全明确，一般认为其抗肿瘤活性对胸腔积液的治疗作用很小，以化学性粘连作用为主。大多数药物胸腔注射的不良反应有胸痛、发热、偶有低血压，多不严重，对症治疗可以控制。注意穿刺和局部用药过程中避免气体渗漏及肿瘤细胞种植，胸腔注射药物后应每隔10~15min变换体位，持续2~6h。

　　1、博来霉素30~60mg+生理盐水20~40ml / 胸腔内注射              

　　2、顺铂40~60mg+ 生理盐水20~40ml/胸腔内注射

　　3、胞必佳200~600ug+生理盐水20~40ml/胸腔内注射

　　（四）放疗

　　对于纵膈肿瘤或淋巴结肿大等原因引起的胸腔积液，尤其是对于放疗敏感的肿瘤如淋巴瘤等，可选用放疗。不良反应可有放射性肺炎等。

　　（五）对症支持治疗

　　呋塞米（速尿）、氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、螺内酯（安体舒通）等药物利尿。患者应食低盐、易消化和高质量蛋白食品，也可以静脉补充白蛋白支持治疗。

　　（六）其他

　　有报道用手术方法做全胸膜切除并用液氮治疗肺癌伴恶性胸腔积液取得了一定的效果，因此对于用非手术治疗胸腔积液无效的患者，可以考虑手术加冷冻方法。