微创置管胸腔闭式引流治疗恶性胸腔积液临床观察
李心忠
（淮北市人民医院肿瘤科，安徽 淮北 235000）
摘要：目的 观察微创置管胸腔闭式引流并胸腔内交替灌注白介素-2（IL-2）及博来霉素（BLM）治疗恶性胸腔积液的疗效与不良反应。方法 经病理或胸水细胞学确诊为恶性胸腔积液的患者36例，应用中心静脉导管微创置入胸腔，待胸水流尽后，胸腔内先注入IL-2 300万u+0.9%生理盐水60ml，后夹管或封管，五天后打开再引流，后胸腔内注入BLM60mg+0.9%生理盐水60mL。根据控制情况，控制不佳者可再用一循环。观察疗效及副作用。结果 全组总有效率为80.56%（29/36），CR率为27.78%（10/36），PR率为52.78%（19/36）,NR率为19.44%（7/36），一年生存率为46.3%，中位生存时间（MST）为8±0.5月。主要不良反应仅有轻度发热及轻度恶心、胸痛等，未见有心悸、气急、血压下降及血液系统改变。结论 通过胸腔内中心静脉导管微创置入的方法持续引流并交替胸腔内注入IL-2及BLM治疗恶性胸腔积液，具有创伤小，简便易行，耐受性好，有效率高，不良反应小，生存时间长，是治疗恶性胸腔积液的良好方法。淮北市人民医院肿瘤诊断科李心忠
关键词：中心静脉导管 胸腔闭式引流 治疗 恶性胸腔积液
The clinical observation of closed thoracic drainage by slight wound
plant tube in treatment of malignant pleural effusion
Li Xin-zhong
(Huaibei people，s Hospital, Anhui Huaibei 235000 China)
Abstract: Objective To evaluate the efficacy and side effects of closed thoracic drainage with central venous catheters and with IL-2 and BLM alternate pleural perfused in treatment of malignant pleural effusion. Methods 43 patients histologically were proved malignant pleural effusion.Each one was planted in thoracic cavity with central venous catheters.Pleural perfused IL-2 3×106u+0.9%NS60mL at first when pleural effusion end,and closed the tube.Open the tube debouch again after five days.Pleural perfused BLM60mg+0.9%NS60mL when pleural effusion end.Repeated one cycle when efficacy was bad.The efficacy and side effects were evaluated. Results The over-all responseratewas80.56%(29/36).CR 27.78%(10/36),PR52.78%(19/36),NR19.44%(7/36).Survival rate of a year was 46.3%.MST was 8±0.5 months.The side effects was slight nauseous and chest pain.without palpitation,gasping,blood pressure droped and blood system changed. Conclusion The closed thoracic drainage with central venous catheters and with IL-2 and BLM alternate pleural perfusd has a less wound,simple operated,good effects,side effects are well tolerated and long survival in treatment of malignant pleural effusion.
Key words:central venous catheters;closed thoracic drainage;treatment;malignant pleural effusion
恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤的常见并发症，常常提示预后不良。癌性胸水一旦产生，不易吸收，压迫肺组织，大量胸水可引起纵隔移位，导致呼吸循环功能障碍，严重者危及生命。因此，有效的控制癌性胸水的生长，改善患者生存质量，是肿瘤科医生面临的一个问题。目前治疗
恶性胸水的方法虽然很多，但主要是通过胸腔抽液后注入不同的药物，
李心忠，男，1966年4月出生，本科毕业，副主任医师，科副主任，主要从事恶性肿瘤的诊断及综合治疗研究。
胸腔抽液可行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流等方法。从2001年以来，我科采用中心静脉导管置入胸腔的微创方法，加上胸腔内交替灌注IL-2及BLM治疗恶性胸腔积液36例，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 36例患者中，男22例，女14例；年龄35~80岁，平均年龄56.5岁；其中肺癌22例，乳腺癌5例，肝癌5例，淋巴瘤1例，胸膜间皮瘤1例，鼻咽癌1例，卵巢癌1例。积液量为中等量以上。所有病例均经病理或胸水细胞学确诊为恶性胸腔积液。
1.2 材料 常规消毒局麻用品，胸腔穿刺包一个，中心静脉导管一套（采用美国Arrow公司产品），带调节阀的一次性引流袋一个。
1.3 穿刺方法 （1）先征求患者及家属的同意，签同意书。（2）行B超定位确定穿刺点（一般选择腋后线，有利于病人平卧及侧卧）。（3）常规消毒铺巾局麻后，用穿刺针在负压下缓慢进针，见胸水涌入注射器时即止，将金属软导丝沿注射器导丝孔缓慢推入胸腔约20cm，拔出穿刺针，然后沿导丝将中心静脉导管进入约9-13cm，拔出导丝，用其上的软管夹夹住中心静脉导管后端的软管，用透明敷贴将导管“回型”固定在外胸壁，中心静脉导管尾段用硅胶管与带调节阀的一次性引流袋连接，调节引流速度。（4）引流速度：前一小时可引流600ml~700ml，随后每24小时控制在1500ml~2000ml，可在48~72小时引流完胸水。（5）观察引流管通畅与否：要保证引流管通畅，观察有无液体流出。若无液体流出，且引流管内的水柱随呼吸波动，说明胸水已流完（要进一步经B超证实）。否则可能堵管，要用注射器注入0.9%生理盐水约10ml后抽吸。
1.4 治疗方法 （1）胸水引流完后，先注入IL-2 300万u+0.9%生理盐水60ml后夹管或用肝素帽封管。五天后再重新打开持续引流，无胸水流出后，再注入BLM60mg+0.9%生理盐水60ml。根据控制情况，控制不佳者可再用一循环。每次药物灌注同时，予以静脉注射地塞米松5mg，预防IL-2及BLM引起的发热。每次药物灌注后，嘱患者每15分钟更换体位一次，维持2小时。（2）当患者全身体质状况改善后，配合全身联合化疗（不同肿瘤采用不同的有效方案），以使胸水控制的时间更长。
1.5 临床观察 临床观察用药后有无消化道、呼吸道、心血管相关症状，有无发热、皮疹、皮肤瘙痒、及过敏反应，并观察体温、呼吸、心率、血压的变化。
1.6 疗效评价标准及毒性反应标准 根据患者自觉症状体征，结合B超或X线检查，参照WHO规定的疗效标准:(1)完全缓解（CR）：积液消失，且症状缓解维持4周以上。（2）部分缓解（PR）：用药后积液显著减少（1/2以上），症状缓解4周以上。（3）无效（NR）：未达到上述指标或有增加者。以CR+PR计算有效率。
1.7 随访 患者全部通过住院死亡或采用电话形式跟踪随访，无失访病例。生存期从确诊后开始治疗之时计算。
2 结果
2.1 临床疗效 36例患者每人药物灌注2~4次，置管时间最短7天，最长30天，平均14.5天。其中CR10例，PR19例，NR7例，有效率为80.56%。见下表
表 不同肿瘤类别治疗效果
疾病种类 例数 CR PR NR CR+PR(%)
肺 癌 22 6 13 4 86.36
乳 腺 癌 5 1 3 1 80
肝 癌 5 0 3 2 60
卵 巢 癌 1 1
鼻 咽 癌 1 1
淋 巴 瘤 1 1
胸膜间皮瘤 1 1
总 计 36 10 19 7 80.56
2.2 生存情况 至目前随访终止，共死亡26例，一年生存率为46.3%，中位生存时间（MST）8±0.5月，肺癌引起的恶性胸水MST相对较长，最长一例已生存3年。
2.2 不良反应 由于每次灌注应用了地塞米松，灌注IL-2后仅有5例发热，为低热，未经特殊处理，未见有皮疹、心悸气急及血压改变。灌注BLM后有2例低热，未经处理；4例轻度恶心，给肌注胃复安后改善；2例轻度胸痛，未经处理。二者对血液系统影响不明显。
3 讨论
恶性胸腔积液最常见的原因以肺癌（约占35%）、乳腺癌（约占20%）、淋巴瘤和白血病（约占20%）常见，其次包括卵巢癌、胃肠道肿瘤和胸膜间皮瘤等[1]。恶性胸水产生的机理一般认为与肿瘤所致毛细血管渗透性增加引起。一旦出现，患者生活质量将明显下降，中位生存时间不超过3个月。因此，有效控制胸腔积液可明显改善患者的生存质量及延长生存时间。
首先的措施就是排出积液，减轻积液对心肺的压迫，改善呼吸困难。传统的胸腔穿刺术存在很多缺陷，如一次抽液不可过多，需多次穿刺抽液；多次穿刺增加感染机会；多次穿刺亦可增加患者的心理负担使患者紧张不利于配合；至液体减少时易损伤肺组织；且积液难以抽尽，疗效较差。由于中心静脉导管细，穿刺创伤小，操作时间短，治疗风险大大降低，置管后引流速度可随意控制，留置时间长，可反复多次放液注药。因而，现在大多数都采用中心静脉导管置管胸腔闭式引流的方法治疗恶性胸腔积液。
第二步是控制胸腔积液的产生。单纯胸腔排液治疗仅少数病人可控制症状持续1个月以上，多数病人胸水迅速增加，因此应尽可能排除胸腔内液体，使肺得到充分复张，并同时行胸腔内化疗或注入硬化剂，可望胸水得到长期控制。胸腔内给药可增加胸腔内局部药物浓度能较好发挥抗癌效果，另可使赃壁二层胸膜间产生化学性炎症，导致胸膜粘连、胸膜腔闭塞、固定达到控制胸水。
白细胞介素-2是激活的T细胞分泌的细胞因子，具有生物反应调节功能，能使细胞毒性T细胞、自然杀伤细胞和淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）增殖，并升高其杀伤活性；还可促进干扰素、肿瘤坏死因子等细胞因子的分泌和抗体的产生，具有良好的抗肿瘤效应及增强机体免疫功能。单用白介素-2胸腔内注入治疗恶性胸腔积液有一定效果，有效率为21%~95%[2]，国内陈衍智等报道有效率为72.7%[3]，贾晓琳等报道有效率为73.7%[4]。
博来霉素是一种有效的抗菌素类抗肿瘤药物，能抑制DNA合成，博来霉素还可选择性地与一定的碱基顺序结合，结合后释放胸腺嘧啶，同时博来霉素能抑制DNA连接酶的活性，从而影响DNA的修复[5]。可以看出，博来霉素能从多个环节杀伤肿瘤细胞。同时它有轻度的胸膜硬化作用，形成脏壁层胸膜的粘连。所以胸腔内注射后可有效地阻止恶性胸水的产生。单用博来霉素胸腔内注入治疗恶性胸腔积液，有效率总体在63%~85%[2]。亦有文献[5、6]报道证实有效率分别为86%及85.7%。说明博来霉素胸腔内注射治疗恶性胸水要高于其它药物。
胸腔内给药不需要肝脏活化，局部药物浓度高，杀灭肿瘤细胞效果好，是一种理想的方法。博来霉素和白介素-2交替胸腔内注入治疗恶性胸腔积液的优点为：①每种药物的疗效肯定；②无骨髓抑制及免疫抑制作用；③缓解期较长，局部刺激较轻；④腔内给药对肺组织几乎无毒性；⑤耐受性好；⑥不影响患者同时接受联合化疗。这二种药物单用有效率高，交替应用可发挥各自优势，且副作用不叠加，作用机理不同，不易产生耐药。我们近几年应用微创中心静脉导管置管胸腔闭式引流术后交替胸腔内注射IL-2及博来霉素，取得了较高的有效率，达80.56%，MST明显延长，为8±0.5月，显示出较好的优势。
由于恶性胸腔积液是癌症患者的晚期表现，在出现胸水的同时往往有其他脏器或骨转移。因此，单纯采用腔内治疗的效果一般不能长期维持，根据患者的身体状况、年龄、主要脏器的功能、肿瘤的组织学类型及细胞的分化程度、既往用药情况，合理地选择有效的联合化疗方案，配合局部治疗才能使胸腔积液控制的时间较长，以进一步延长患者的生存时间。
综上所述，采用微创置管胸腔闭式引流并交替灌注IL-2及BLM，具有创伤小、易耐受、效果好，不良反应小等优点，可大大改善生存质量，配合联合化疗可延长恶性胸腔积液的控制时间，是一种安全、有效地治疗恶性胸腔积液的良好方法。
参考文献：
[1] 周际昌.实用肿瘤内科学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2005.92-94.
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[3] 陈衍智，李萍萍，孙红.欧奈特治疗恶性胸腔积液的疗效观察[J].中国肿瘤临床，1999，26（8）：614.
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[5] 李淑兰，史立宏，林松娟.腔内应用博来霉素治疗恶性胸腔积液的疗效观察[J].临床肿瘤学杂志，2006，10（1）：262-264.
[6]叶艳萍，刘羽翔，曹承启，等.博来霉素腔内注射治疗肺癌癌性胸腔积液的临床观察[J].临床肿瘤学杂志，2006，11（1）:57-59.
该文章发表于《肿瘤基础与临床》第20卷第5期P428-430