摘要 目的 探讨不开胸治疗局限包裹性胸腔积液（脓）手术适应症选择 方法 2004年--2007年间所做的不开胸治疗局限包裹性胸腔积液（脓）20例病人进行回顾性分析；20例病人中左侧胸腔15例，右侧5例，单个包裹6例，多个包裹14例，全麻下手术17例，局麻3例。结果：全部病人都临床治愈，刀口一期愈合，随访1-3年，未见复发。结论：不开胸治疗局限包裹性胸腔积液（脓）是可行的，但需把握好手术适应症。上海市公共卫生临床中心胸外科宋言峥
关键词：不开胸，局限，包裹性脓胸（积液）
结核性胸膜炎临床非常常见，大部分患者经内科正规抗痨，激素应用，胸腔穿刺等方法治疗，均可痊愈。但是也有部分患者治疗不及时或不正规，转为慢性脓胸；或者即使治疗很规范，开始时胸腔积液吸收很快，疗程结束时却形成一个或数个小的包裹。对这种慢性结核性脓胸或包裹性积液，传统的治疗方法是开胸行胸膜剥脱术来清除病灶。但是 ，这种手术创伤大，出血多，病人不易接受。近几年，我们采用小切口不开胸行局限包裹性胸腔积液（脓）病灶清除术，达到了和常规手术治疗同样的治疗效果。现报告如下：
临床资料
20例病人均为局限性包裹性胸腔积液（脓），男6例，女14例，年龄19--40岁，位于左侧胸腔者15例，右侧5例，单个胸腔包裹6例，多个包裹（最多3处）14例，结核性脓胸6例，包裹性积液14例；术前抗痨最短6个月，最长1年半；抗痨前表现为大、中等量胸腔积液，抗痨后有效，胸水迅速减少最后形成包裹抗痨无效者14例；一开始就表现为局限性包裹性积液，经抗痨治疗变化不明显者6例；包裹的大小一般在3CM左右；全麻下手术17例，局麻3例。全组局限性包裹性胸膜炎病人术前均无结核中毒症状，大部分病人自己主动提出手术治疗。手术切口一般在5CM左右，病人采用一个切口的6例，两个切口的11例，最多三个切口3例。术中病变形态：为包裹性积液者12例，表现为结核性脓胸者7例，表现为结核肉芽组织者1例。
手术方法
1.定位：术前要常规行B超或CT定位,了解病变部位1，确定切口的范围。要达到切开即可找到病变。要注意病人的体位，术中准备采取什么体位，B超或CT定位时就用什么体位，否则体位稍一变动一个肋间，病变就不易找到。
2.切口选择：以定位点为中心，沿肋间方向做切口，以便必要时延长；
3.单个病灶清除：局麻时，用稀释2倍的5%利多卡因进行浸润麻醉（用原液不超过20ml），要注射至肋骨骨膜及周围。取5cm左右的切口，直接切口至肋床
用手触摸肋骨走向，顺肋骨方向切开胸壁肌肉直至肋骨骨膜外，尽量充分显露肋骨；在肋骨周围再次浸润麻醉，根据需要决定是否切除肋骨。如切肋骨时，应先切开骨膜，用肋骨骨膜剥离子剥离骨膜约3cm，剪断肋骨约3 cm。包裹的胸膜病变位于剪断的肋骨下面，用手触摸时，感觉组织较硬，有时颜色发暗，正常该部位组织软，且颜色红润。确定病变部位后，再次对所准备切除的病变胸膜进行浸润麻醉，同时可试抽，观察有无液体或气体抽出，并向胸腔内注入少量麻醉药物，以减轻切开胸腔后胸膜对气体的反应，且估计切开深度。用尖刀片切开脓腔，即见脓液或积液流出，用刮匙除病变，勿进入胸腔，留下一层脓腔壁，将多余的脓腔壁剪除。双氧水，生理盐水冲洗，置放引流管和抗结核药物，依次关闭切口。全麻时手术方法同局麻。
4.多个病变清除：先清除比较大的包裹，再改变体位，清除另外的包裹。
结果：全部病人都临床治愈，肺部膨胀好，刀口一期愈合；术后半月胸片仍表现为病变区阴影，甚至比术前还重，但多在一月后逐渐消失。全部病人随访1-3年，未见复发。
讨论
结核性胸膜炎发病机制可归纳为:结核菌感染引起的迟发超敏反应性增加 ,在此基础上结核菌和(或)结核蛋白进入胸膜腔,引起胸膜炎症反应,胸膜上毛细血管滤过性增加,静水压增加,含有大分子物质的液体向胸腔渗出,胸腔液体中的胶体压增加,使胸腔液体的压力梯度增加;加以胸膜炎症,胸膜水肿,胸膜上的淋巴管引流减少,胸腔液体吸收减少,最后形成胸腔积液。文献报道结核性渗出性胸膜炎发生胸膜增厚的原因有:高龄患者比年轻患者容易发生胸膜增厚;就诊晚者胸膜增厚发生率高;胸液中细胞数的多少与胸膜的轻重有关;炎症明显时 ,胸膜腔渗出增多。文献报道,本组资料提示,年龄 40 g・L 、胸液比重 > 1. 035、每周抽胸水 < 1.02 次者易发生包裹性胸膜炎。结核性包裹性胸膜炎的发生与性别及是否应用糖皮质激素无关。提示对具备上述因素的结核性胸膜炎患者 ,要及早采取有效措施避免包裹性胸膜炎发生。
传统上治疗包裹性胸膜炎或脓胸需要开胸行胸膜剥脱手术，这种手术虽然可以达到彻底切除病变和促进肺不张的目的2，但是切口大，创伤大，出血多，花费多，一般病人不愿意接受。同时有些局限性包裹性胸腔积液由于对肺组织压迫不严重，没有损害肺功能，所以即使开胸手术也只是行病灶切除或清除，由此还增加了对病人的创伤。因此，既不进入胸腔又能直接病灶清除将是对这种病人微创的外科治疗方法3。我们在以往局麻开胸行胸膜肺疾病活检的基础上，相继开展了不开胸治疗局限包裹性胸腔积液（脓）。
值得注意的是，对于这种局限的脓肿和包裹的大小仅陷于3CM以内，太大的病变我们仍建议开胸行病灶切除或清除。因为这种方式手术是单纯的病灶清除，从某种意义上讲和传统的胸膜剥脱术比较起来，似乎没有彻底清除病灶（脓肿壁）。实际上，脓肿壁的存在，由于其是一种纤维瘢痕组织，没有致病性，因此这种手术仍是一种彻底的病灶清除术，和胸壁结核的外科处理原则类似。术中是否切除肋骨和局限性胸改，根据情况而定。总之，这种手术方法需根据病人病情、意愿和术中探察决定，对于那些肺功能差的老年病人可能是较好的选择。
参考文献：
1，苗宏志，B超引导下动脉鞘留置治疗包裹性脓胸的体会(附12例报告)，齐齐哈尔医学院学报，2006（15）：1832
2，赵金树，慢性结核性脓胸的外科治疗18例分析，中国误诊学杂志，2006（22）：4421-4422
3，马旭晨，猪尾导管介入治疗局限性脓胸，心肺血管病杂志，2006（3）：156-157