侵袭周围脏器胸腺瘤手术经验探讨杨跃   吴楠    阎石
Masaoka胸腺瘤分期法是临床实践中最常用的评价标准。III期及IV期被认为是侵袭性胸腺瘤。对于III期胸腺瘤，为了提高治愈率，放疗、化疗和手术多种治疗模式常被综合运用[1]。对于I-II期胸腺瘤，VATS胸腺瘤切除术已被越来越广泛的接受。而对于III期胸腺瘤，大部分学者认为清扫前纵隔脂肪有助于减少术后复发[2]，此时手术目的不仅仅是单纯的胸腺瘤切除，还需要尽可能的完整切除全部胸腺组织及周围脂肪组织。前纵隔脂肪组织的清扫范围要求上至甲状软骨水平，下至膈肌水平，左右的分界线为双侧膈神经，心包表面的脂肪组织需连同胸腺组织一并切除。这样的清扫程度通过正中胸骨切开切口更容易实现，因而正中胸骨切开的手术入路在侵袭性胸腺瘤的外科治疗中具有经典地位。但是近年来随着微创技术的发展，部分医学中心在前纵隔胸腺脂肪清扫过程中积累了相当多的经验，也可以达到类似正中开胸清扫的范围。北京大学肿瘤医院胸外科阎石
从Masaoka分期的定义中也可看出，侵袭性胸腺瘤常见的侵袭器官包括心包、大血管、肺及胸膜等。多项临床研究证实，在胸腺瘤侵袭上述邻近器官组织时，胸腺切除术联合相应的心包切除术、上腔静脉/无名静脉部分切除重建术、肺切除术、胸膜肿物切除或胸骨部分切除重建术可达到完全切除（R0切除）的目的，并可显著提高生存率[3, 4]。特别需要提出的是，受正中胸骨切开切口解剖位置所限，在实施胸腺切除联合单侧肺切除术，尤其是下叶切除术时手术视野暴露不清晰，而半蚌壳式切口（hemi-clamshell incision，即正中胸骨切开切口联合单侧前侧开胸切口）能够明显改善术野暴露，降低手术风险[5, 6]。如果肿瘤侵犯上纵隔或胸廓入口处，半蚌壳式切口还可以附加锁骨上横切口或胸锁乳突肌前缘切口[7]，尤其是切断锁骨后，大大改善胸廓入口处的术野暴露，对于该处大血管的处理也更为安全。对于特别巨大的，或累及双侧胸腔内组织器官的，或需要行双侧肺切除术的患者，需要行蚌壳式切口（clamshell incision，即横断胸骨切口联合双侧前侧开胸切口）方能较好的暴露病变组织[5]。此外，在正中胸骨切开切口操作完成后，再次侧卧位行后外侧开胸术也是备选方案之一，但该入路仅能完成单侧肺切除术，对双侧胸腔均需手术处理的病例并不适用。仍有部分胸外科医师选择VATS胸腺切除术，手术根据肿瘤主体的部位选择左侧或是右侧入路。但当肿瘤侵犯邻近组织器官时，中转为胸骨正中切开手术的几率较高[8]，且VATS胸腺切除术很难对非手术入路侧胸腺组织及脂肪组织进行充分暴露，且存在为保证手术安全性而在肿瘤切除完整性方面有所妥协的潜在风险。
术中大血管的处理是外科医师的巨大挑战，但R0切除使患者生存受益激励外科医师不断进取[3]。小范围的上腔静脉受侵，可采用上腔静脉部分切除的方式处理，尤其应用内镜下切割缝合器进行上腔静脉侧壁切除，操作方便安全，但需注意避免因切除范围过大而导致血管管腔狭窄。当侵犯范围过大时，则需考虑用自体心包片移植或采用人工血管置换术。越接近肢体末端的血管，其阻断后相应组织缺血或淤血改变越显著。部分侵袭性胸腺瘤或者胸腺癌可能直接侵犯左侧无名静脉，但在侧支循环存在的情况下，直接切断无名静脉一般不会导致上肢肿胀。
尽管胸骨受侵几率较小，但因为胸骨对于胸壁结构的重要性，其重建方式备受外科医师关注。部分胸腺肿瘤直接侵犯胸骨，与后方血管尚存在界线，这些病例可以连同胸骨一起进行切除。有多种方法进行胸骨替代。钛合金网或者钛合金金属条都可以作为替代应用材料。商业化的钛金属条可以进行角度塑形，并与肋骨断端固定。近来用钛网进行胸骨切除后的胸廓重建技术也日臻成熟[9]。膈神经侵犯是另外一个值得关注的问题，术中发现膈神经侵犯需切断受侵膈神经，但应避免双侧膈神经损伤，以防严重影响呼吸功能。有外科医师认为切断膈神经后应常规行膈肌折叠术，以降低对呼吸功能的影响[8]。我院的经验，对于膈神经侵犯范围较小病例，切断后直接进行显微神经外膜或者束膜缝合，也对部分患者膈肌功能恢复有帮助。
以手术方式治疗侵袭性胸腺瘤，不完全切除是无法逃避的话题。有文献报道经过筛选的III期胸腺瘤不完全切除几率甚至超过70%。值得庆幸的是，对侵袭性胸腺瘤实施最大限度减瘤术仍可获得可观的生存率（5年生存率71%，10年生存率53%）[10]。当然，术后辅助放疗是减瘤术后必要的补救治疗，是提高预后的独立影响因素。
胸膜播散被定义为IVa期，常用的手术方法包括转移灶切除术、胸膜外全肺切除术及胸腔热灌注化疗[11]。手术方式的选择取决于转移灶的数量、位置，患者的一般状况以及手术医师的经验。转移灶切除术适用于单发或少数转移灶的切除。如果存在单侧弥漫的脏层胸膜转移，可考虑行胸膜外全肺切除术，虽然该术式有可能显著延长经严格筛选的IVa期患者的生存期，但其高并发症率和高死亡率仍阻碍该术式的推广[12]。
总之，侵袭性胸腺瘤需要多学科综合治疗，同时应该认识到外科手术不可替代的作用。对于侵袭性胸腺瘤，外科手术能否带来最终获益，回答应该是“机遇与风险并存”。随着循证医学证据的不断积累，外科手术模式会朝着更有利于患者预后的方向发展。
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