未破裂颅内动脉瘤的治疗
沈建康 赵卫国 林东 胡锦清 成侃 卞留贯 孙青芳
上海第二医科大学附属瑞金医院神经外科上海瑞金医院神外科沈建康
（摘要）
Treatment of unruptured intracranial aneurysms
Shen JK, Zhao WG, Lin D, et al. Department of Neurosurgery, Ruijin Hospital, Shanghai Second Medical University, 200025, Shanghai
Abstract
自九十年代以来，颅内动脉瘤的治疗已进入微侵袭时代，取得很大进步。由于神经影像学的进步，未破裂颅内动脉瘤的发现率也相应增高，但在治疗上仍有不同意见。我科自1991年10月至2002年9月共收治颅内动脉瘤332例，其中未破裂颅内动脉瘤58例，现将治疗情况报告如下。
临床资料
1．一般资料和分类
本组未破裂颅内动脉瘤病人共58例，其中男性25例，女性33例，年龄19-71岁，平均46.2岁。可分为三类：1)动脉瘤未破例，但有临床症状，称症状性动脉瘤(symptomatic aneurysm)，共32例；2)因其他原因行脑血管造影时偶然发现，称为偶然性动脉瘤(incidental aneurysm)，共7例；3)多发性动脉瘤中一个破裂，DSA发现另外还有未破裂的动脉瘤，称多发性动脉瘤中未破裂的动脉瘤，共19例。
2．症状性动脉瘤
1）临床表现：主要表现为颅神经受压症状，包括视力减退6例，视野缺损4例，眼球运动障碍19例，后组颅神经功能障碍2例。其它有轻偏瘫4例，椎体束征6例，小脑症状2例。
2）检查：全部病人行DSA检查，发现颈内动脉海绵窦段动脉瘤17例，床突旁颈内动脉瘤9例，大脑中动脉瘤3例，椎动脉瘤3例。动脉瘤最大径1.5-2.5cm者13例，>2.5cm者19例。全部病人行CT和MRI检查，23例在CT上可见动脉瘤，MRI全部发现动脉瘤。
3）治疗：手术治疗13例，包括床突旁颈内动脉瘤8例，大脑中动脉瘤3例，椎动脉瘤2例。神经介入治疗15例，包括球囊闭塞颈内动脉治疗颈内动脉海绵窦段动脉瘤14例，GDC栓塞治疗床突旁颈内动脉瘤1例。有4例年龄大于70岁者予以观察，包括颈内动脉海绵窦段动脉瘤3例，椎动脉瘤1例。
3．偶然性动脉瘤
1）临床表现：本组病人没有与动脉瘤有关的症状，均因其它原因进行MRI或DSA检查时偶然发现动脉瘤。进行检查的原因有头痛3例，脑内自发性出血2例，颅内肿瘤1例，癫痫1例。
2）检查：2例行MRI检查，分别发现为颈内动脉和大脑中动脉的巨大动脉瘤。余5例行DSA检查，发现动脉瘤位于前交通动脉2例，后交通动脉2例，大脑中动脉1例。
3）治疗：手术治疗1例，为MRI发现的大脑中动脉巨大动脉瘤误诊为肿瘤而直接手术切除。神经介入治疗3例，包括GDC栓塞后交通动脉瘤2例，前交通动脉瘤1例。余3例中，1例年龄大于60岁的颈内动脉巨大动脉瘤者予以观察，另2例动脉瘤患者拒绝治疗。
4．多发性动脉瘤中未破裂动脉瘤
1）临床表现：全部病人表现为蛛网膜下腔出血，其中合并有动眼神经麻痹3例，轻偏瘫1例，均由破裂的颅内动脉瘤引起。未破例动脉瘤无任何症状。
2）检查：9例病人行3D-CTA检查，均发现破例和未破例颅内动脉瘤。全部病人行DSA检查。破裂动脉瘤位于后交通动脉11例，其中合并未破裂动脉瘤位于同侧床突旁颈内动脉1例，同侧颈内动脉分叉部1例，同侧脉络膜前动脉1例，对侧后交通动脉4例，前交通动脉2例，同侧和对侧大脑中动脉各1例。破裂动脉瘤位于前交通动脉6例，其中合并未破裂动脉瘤位于颈内动脉海绵窦段1例，后交通动脉3例，大脑中动脉2例。破例动脉瘤位于大脑中动脉2例，其中合并前、后交通动脉各1例。
3）治疗：手术治疗6例，均将破裂的后交通动脉瘤夹闭，其中4例同时将未破裂动脉瘤夹闭，包括同侧床突旁颈内动脉，颈内动脉分叉部，脉络膜前动脉和大脑中动脉瘤各1例。另2例未破裂动脉瘤为对侧后交通动脉瘤，未予处理，临床观察。神经介入治疗13例，均采用GDC栓塞破裂动脉瘤，其中同时用GDC栓塞未破裂动脉瘤10例，包括后交通动脉瘤6例，前交通动脉瘤2例，大脑中动脉瘤2例。余3例未破裂动脉瘤位于颈内动脉海绵窦段、前交通动脉和大脑中动脉，因病情过重和动脉瘤不适合栓塞治疗而予以观察。
治疗结果
症状性动脉瘤组32例，手术治疗13例中，结果优良者9例，中残2例，重残1例，死亡1例。巨大椎动脉瘤1例手术后因脑干缺血死亡。神经介入治疗15例，结果均优良，无相关并发症。临床观察的4例，在平均随访的3.7年中均无明显变化。
偶然性动脉瘤7例中，1例大脑中动脉巨大动脉瘤手术后有偏瘫，神经介入治疗3例均恢复良好。余3例未予治疗，在随访2.3年中，未发生临床症状。
多发性动脉瘤中未破裂动脉瘤19例，手术组6例中，同时夹闭破裂和未破裂动脉瘤者4例，术后恢复良好3例，轻残1例。2例未处理未破裂动脉瘤，临床观察4年后失随访。神经介入组13例中，同时栓塞破裂和未破裂动脉瘤者10例，术后恢复良好7例，轻残1例，中残1例，重残1例。未同时栓塞未破裂动脉瘤3例，其中1例5天后出血，再次GDC栓塞，病人重残。另2例随访1.9年，1例恢复良好，另1例处于重残。
讨论
由于动脉瘤性SAH30天的死亡率为45%，因此有理由考虑对UIAs在破裂前进行治疗。然而，手术治疗和栓塞治疗并非没有危险。目前UIAs病人是应该保守治疗还是应该尽早进行外科处理尚存在着争论。本组UIAs病人58例，可分为三类：1)症状性动脉瘤32例；2）偶然性动脉瘤5例；3)多发性动脉瘤，其中一个破裂，另外还有未破裂的动脉瘤14例。UIAs国际研究报告动脉瘤直径