临床上，绝大多数髂动脉瘤为腹主动脉瘤并发，孤立性髂动脉瘤（isolated iliac artery aneurysm，IAAs）非常罕见；在动脉瘤疾病中所占比例小于2%，其患病率大约为0.03%[1][2] 。2007年1月至2010年5月，我科共收治孤立性髂动脉瘤8例，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料南方医科大学南方医院血管外科万恒
1.1 一般资料 本组患者全部为男性；其中接受开放手术治疗4例，腔内手术治疗4例，其中有1例为破裂性髂动脉瘤（表1）。
表1 两组患者一般资料及合并症
一般资料
开放手术组
（4例）
腔内手术组
（4例）
年龄（岁）
范围
平均
瘤体平均最大径（cm）
有临床症状
瘤体部位
左侧髂动脉瘤
右侧髂动脉瘤
双侧髂动脉瘤
破裂性髂动脉瘤
合并症
高血压
冠心病
脑梗塞
糖尿病
慢性阻塞性肺疾病
43～68
58.3
5.4
3
3.0
1.0
0.0
1.0
2.0
1.0
1.0
1.0
2.0
58～80
72.8
5.7
2
1.0
2.0
1.0
1.0
3.0
2.0
2.0
1.0
3.0
1.2 诊断
本组所有患者术前均经CT血管造影检查（CT angiography, CTA）检查明确诊断，同时进行瘤体大小、病变范围、扭曲以及是否累及周围器官等评估。根据瘤体的位置，可将IAAs分为5种类型：（A）：单纯的髂总动脉瘤，有足够的近端及远端瘤颈（瘤颈＞1cm），本组有3例；（B）：髂总动脉瘤有合适的近端瘤颈，瘤体远端到达髂内外动脉分叉部，本组有1例；（C）：髂总动脉瘤有足够的近段瘤颈，瘤体远端超过髂内外动脉分叉部，并累及同侧髂内动脉，本组有2例；（D）：孤立的髂内动脉瘤，瘤体未累及同侧髂总动脉，本组无此类型；（E）：单侧髂总动脉瘤无足够的近端瘤颈，或双侧髂总动脉瘤，或合并腹主动脉瘤[1]，本组有2例。
1.3 治疗方法
本组患者有4例接受外科手术治疗，采用全麻，取腹部正中切口，经腹腔打开后腹膜，暴露腹主动脉下段及瘤体；阻断后，打开瘤体，行腹主动脉―髂外动脉人工血管转流术或髂总动脉―髂外动脉人工血管转流术（A型），累及髂内动脉者（C型），同时行髂内动脉远端及分支结扎。4例患者接受覆膜支架腔内修复术，直接植入覆膜支架修复瘤体（A型）；对于B型及C型髂动脉瘤，先行同侧髂内动脉栓塞，然后植入覆膜支架修复瘤体；1例E型动脉瘤植入分叉型覆膜支架修复瘤体（表1）。
2 结果
本组8例均获技术成功。1例接受腔内治疗者术后出现腹膜后感染并脓肿形成，经开腹清创引流后治愈，支架移植物得以保留。接受腔内治疗4例患者未出现内漏，接受外科治疗的4例患者未出现任何并发症。本组8例均获随访，随访时间3个月至2年，平均12.5个月。随访期间所有患者无明显临床症状；有4例患者接受CTA复查，结果显示支架无移位及内漏，人工血管通畅，瘤体无增大。
3 讨论
大约有10%～20%腹主动脉瘤患者合并髂动脉瘤，然而IAAs只占所有动脉瘤患者的0.4%～1.9%，人群患病率约为0.03%。IAAs高发于高龄人群，男女比例大约在7：1.，其病因尚未明了，主要与血管壁结缔组织退行性变、炎症、血管壁的应力的改变以及分子遗传学等有关，其他少见的原因有感染、创伤、动脉炎、血管胶原疾病等。
IAAs症状主要表现为对周围器官组织的压迫或破裂。常见症状包括下腹部或侧腰部疼痛，也可因输尿管受压引起尿路梗阻，压迫直肠致排便疼痛或骨盆神经受压致下肢感觉障碍。但由于上述症状均未与动脉系统直接关联，故IAAs常较难根据症状作出诊断，大多数是在其他原因进行盆腔或腹部影像学检查时得以确诊。通常直径在3.5cm以下的髂动脉瘤增大速度较慢，当瘤体直径超过3.5cm时瘤体增大速度显著增快。因此瘤体直径是其破裂最相关的因素。一般认为瘤体直径在3.5cm以下需密切随访；若瘤体直径＞3.5cm则具备手术指征。
尽管超声检查可以明确诊断IAAs，但由于肠气干扰、盆腔位置较深等原因，难以对IAAs进行详尽的影像学评估。最佳的术前影像学检查应当选择CT或磁共振显像（MRI），不仅可以测量瘤体直径，还能精确评估对瘤体的解剖位置。也可选择动脉造影，但其为有创性检查，且费用较昂贵。
IAAs的外科治疗需要根据术前影像学评估；根据瘤体累及的动脉、是否存在多发动脉瘤以及是否为双侧等因素选择治疗方案。常见的治疗方案有：动脉瘤切除人工血管移植（若为双侧髂动脉瘤采用分叉型人工血管）、动脉瘤切除或动脉瘤近远端结扎（髂内动脉瘤）。外科治疗可以选择经腹腔或腹膜外途径，若病变为双侧，必须选择经腹腔途径；即使为单侧，若瘤体位置较高靠近腹主动脉末端，无法从髂总动脉阻断，则术中需要阻断对侧髂总动脉，故此种情况亦需选择经腹腔入路。此外，术中应小心避免损伤邻近的髂静脉，尤其是右侧IAAs，术中易损伤左侧髂总静脉。若术前评估发现对侧髂内动脉已经闭塞，术中应尽量重建髂内动脉以避免术后发生盆腔及臀肌缺血。对于单纯髂内动脉瘤注意必须结扎瘤体的远近端，尽量避免单纯结扎瘤体近端而不结扎瘤体远端。对于瘤体的所有分支动脉亦尽量予以结扎，否则术后由于远端动脉或分支动脉返血，可能导致瘤体继续发展。
IAAs腔内修复术前应仔细评估导入动脉的情况，若导入动脉存在严重狭窄、钙化或严重，则不适合进行腔内治疗。对于一般情况不佳，无法耐受外科手术及全身麻醉的患者则适合施行腔内手术。对于单侧髂内动脉瘤，若对侧髂内动脉供血良好，可直接进行栓塞；若对侧髂内动脉血供不佳，则需先处理对侧血管。对有合适的近远端锚定区的髂总或髂外动脉瘤可以直接进行覆膜支架腔内修复；对于无合适的近端锚定区的情况，若远端锚定区理想，可采用分叉型腹主动脉覆膜支架。对于有合适的近端锚定区，而无合适的远端锚定区者，若对侧髂内动脉血供好，可先栓塞同侧髂内动脉，将覆膜支架放置至髂外动脉，或直接覆盖髂内动脉；若对侧髂内动脉血供不佳，则需先处理对侧髂内动脉，或行髂内-髂外动脉旁路术。若近端及远端均无锚定区，可先栓塞同侧髂内动脉，然后采用分叉型腹主动脉覆膜支架放置髂外动脉，或直接覆盖髂内动脉[3]。若双侧髂内动脉均被髂总动脉瘤累及或存在双侧髂内动脉瘤，可在对侧放置髂内C髂外动脉覆膜支架，再栓塞同侧髂内动脉，植入主动脉C单髂动脉覆膜支架，最后再行股-股动脉旁路术。通过上述处理可以成功保留一侧髂内动脉血供，从而避免术后盆腔或臀肌缺血的发生。
Georgios等在对比IIAAs的腔内修复及开放手术治疗中发现，为期3年的随访期间，无论是病死率还是临床疗效方面，腔内修复技术均优于开放手术[4]。本组8例中，4例高龄且合并症较多的患者采用了腔内治疗均取得技术成功，仅1例术后出现了腹膜后脓肿，经积极外科引流后治愈，无1例发生围手术期死亡及心肺肾严重并发症.尽管其长期疗效尚有待进一步追踪，在短期的术后随访中已充分体现腔内修复治疗孤立性髂动脉瘤的优势。但腔内修复IIAAs同样存在一些问题，如术中怎样尽可能保留双侧髂内动脉的血供，术前存在压迫梗阻症状的患者术后梗阻症状无法有效缓解等，还有待解决。