外科手术联合血管腔内成形术治疗下肢多节段动脉硬化闭塞症
刘清泉 彭江涛 罗威
漯河市中心医院肝胆胃肠外科刘清泉
漯河市中心医院普外二科
动脉硬化性髂股动脉闭塞症患者常合并冠心病、高血脂、高血压、糖尿病、脑梗死，手术和麻醉风险较大。手术治疗是临床首选术式，但缺点是常需要开腹，手术创伤大、麻醉风险高。介入虽然不易解决复杂性血管病变，有时可化繁为简，具有微创及风险低的优点，我们采用外科手术联合血管腔内成形术治疗8例患者收到满意效果，现报告如下：
l临床资料
1．1一般资料：本组8例患者，其中男5例，女3例；年龄54―78(平均62．4)岁。病程O．5～5年。患有明显的下肢缺血症状，如间歇性跛行(距离30―200 m)、不同程度的静息痛及下肢动脉搏动减弱或消失。合并长期吸烟史3例，合并高血压6例，糖尿病3例。
1．2特殊检查 全部患者术前均行下肢动脉彩色多普勒超声检查及核磁共振血管造影(MRA)和或电子计算机体层成像血管造影(CTA)。发现髂-股浅动脉多节段广泛病变，动脉管壁增厚、毛糙，多数可见斑块，所有病例都有髂动脉局限性狭窄，其中中度狭窄2条，重度狭窄6条；股浅动脉段性闭塞6条，多发重度狭窄2条。合并急性N动脉血栓形成2条。
1．3手术方法
1．3．1于放射科或手术室、导管室内进行介入血管管腔内成形术(PTA)。局麻后，患肢同侧或对侧Seldinger法穿刺建立入路，非选择性下段腹主动脉及双髂-股动脉造影证实后，直 径8―10mm球囊导管预扩张2―3次(6―8atm)，狭窄局部植入8～10lmm自膨式支架。再次造影见支架位置良好，膨胀满意，造影髂动脉血流通畅。所有病例均一次性置放血管内支架成功，无后扩张,PTA前静脉注射3 000U肝素钠。
1．3．2股-N动脉旁路人工血管转流术：完成髂动脉狭窄腔内成形术后，依据术中DSA血管造影图，于血管外科手术室同时联合或择期行解剖位股 -N动脉旁路人工血管转流术。术中将进口直径6 mm合适长度的带外支撑环聚四氟乙烯人造血管(ePTFE)或倒置自体大隐静脉旁路移植，避免人工血管扭曲、折叠，用6／0无损伤线将人工血管两端分别与股-N动脉端-侧吻合。
1．3．3术后监测与治疗 术后密切观察患肢皮肤温度，足背及胫后动脉搏动，泛红试验。术后应用扩血管药物、低分子肝素钙5000U，2次／d皮下注射抗凝治疗。低分子右旋糖酐祛聚治疗。超声复查下肢血流改善及人工血管通畅情况。出院后常规口服华法林，并监测凝血常规调整用药，使国际标准化比值(INR)稳定在2―3之间，活动度在30％左右，活化的部分凝血激酶均1．5倍左右。术后配合运动锻炼可进一步建立侧枝循环改善病情。
2结果
髂内动脉行血管内支架植入(ES)6条，单纯球囊导管扩张2条，加行股-N动脉人工血管旁路转流术8条肢体。除2例因血糖波动手术切口延期愈合外，无其他手术并发症和手术死亡。术后跛行距离延长较术前明显改善，患肢皮温升高，静息痛均消失。泛红试验明显改善。本组病例均经随访，随访时间1―26月(平均15个月)。随访期间内跛行距离明显增大(>1000 m)，生活质量较术前明显提高。
3讨论
随着我国动脉粥样硬化患者增多，动脉粥样硬化闭塞性疾病趋于复杂，常呈多平面、多节段狭窄闭塞。广泛多节段动脉粥样硬化闭塞症是导致肢体严重缺血的主要原因，也是临床治疗中的难点和热点。大多数病变累及主髂动脉，近端动脉闭塞狭窄对血流动力学影响十分明显，流入道狭窄比相同程度的流出道狭窄更容易导致远端动脉闭塞，手术方法主要有解剖位和解剖外血管重建两类术式。解剖位血管重建具有不影响原有血流供应状态，通畅率高的优点，解剖外血管重建手术创伤小，风险低，但远期疗效低于解剖位术式。传统标准的治疗方法是行腹主动脉或髂动脉至一侧或双侧股-N动脉旁路转流术。该方法创伤大，手术并发症发生率和死亡率高，尤其对高龄或伴有严重心脑血管疾病的高危患者，手术危险性很大。手术操作复杂，时间长和失血多等因素是导致严重手术并发症和手术死亡的主要原因。PTA因其微创性，可重复操作性，可显著缩短住院时间。文献报道PTA即时成功率：髂动脉90％一96％，股-N动脉为80％一91．5％；2年通畅率髂动脉为87％，而股-N动脉为50％一84％；髂动脉PTA的远期通畅率为59％一87％。使血管内支架后，不仅降低了PTA技术失败率和再狭窄率，4-6年通畅率提高至63％一93％ 。
腔内血管成形术和血管搭桥术是治疗动脉闭塞性疾病的两种基本方法，血管腔内成形术与择期股-N动脉旁路人工血管转流术结合，既可简化手术操作，缩小手术创伤，还可以减少单纯腔内治疗的并发症，如血管夹层、破裂等。
术前评估的准确性往往对于手术方式的选择，手术的成功率和远期通畅率起到关键性作用。本组所有患者术前均进行彩色多普勒超声并CTA／MRA检查，MRA／CTA可以从多角多方位显示病变部位、程度以及侧枝循环情况。Reiker等报道CTA对下肢动脉狭窄闭塞性疾病血管狭窄程度超过50％的检出敏感性和特异性分别为99．2％和99．1％，最大密度投影(MIP)显示中等以上狭窄的敏感性、特异性及准确率分别为99．1％，99．7％和99．5％。此外，CTA还可以区别血塞还是内膜增生粥样斑块、钙化斑块。本组所有病例经行髂动脉PTA并Es植入均获得成功，为了提高术后支架及移植血管的期通畅率，本组病例术后均常规口服华法林，调节INR在2～3之间；对有些老年人可控制在1.5―2.5。服用时间为2年或长期。
随着介入血管腔内治疗技术的巨大进步，腔内微创治疗与常规手术相结合已成为新的研究发展方向。各种治疗手段优势互补，可最大限度地发挥各自的优势，降低手术的难度和复杂性，使手术的创伤小，术后并发症和病死率降低，为一些治疗难、不能耐受手术的高危患者提供了治疗的机会，本组目前随访访时间较短，其远期疗效尚待进一步观察。
参考文献：略。