眼眶肿瘤诊断与治疗的回顾与展望上海长征医院眼科魏锐利

　　魏锐利

　　第二军医大学附属长征医院眼科

　　眼眶肿瘤虽然不是常见病、多发病，但内容众多，是眼科众多分支的疑难学科之一。近几年，国内外在眼眶肿瘤研究方面取得很大突破，为临床诊断与治疗开辟了新思路。

　　一、病原体感染与眼附属器肿瘤的关系

　　大约8％的结外淋巴瘤发生在眼附属器，包括结膜、眼睑、泪腺和眼眶。眼附属器MALT淋巴瘤是最常见的亚群。最新的研究发现，结膜和眼眶MALT淋巴瘤可能与病原体的慢性感染密切相关。幽门螺杆菌和鹦鹉热衣原体两种病原体可能与结膜MALT淋巴瘤的发生密切相关。鹦鹉热衣原体、肺炎衣原体和丙型肝炎病毒可能在眼眶MALT淋巴瘤的发生发展过程中扮演重要的角色。

　　Husain等对11篇文献进行meta分析，总计纳入来自10个国家的458例眼附属器淋巴瘤，鹦鹉热衣原体的阳性率为分别为：眼附属器淋巴瘤23％、MALT淋巴瘤25％，不同地区之间的阳性率有很大的变异，甚至同一地区的不同研究检出的阳性率仍有变异。通过对4篇文献进行meta分析发现，抗生素治疗的有效率为48％，但不同地区之间差异很大。因此，将来有必要更进一步地开展抗生素治疗眼附属器淋巴瘤的研究，特别是统一有效率评判标准，并尽可能延长随访时间。

　　根据Husain等人的研究方法，我们对6篇文献进行meta分析，总计纳入来自9个国家的120例眼附属器淋巴瘤，幽门螺杆菌的阳性率为分别为：眼附属器淋巴瘤29％、MALT淋巴瘤35％，不同地区之间的阳性率同样有很大的变异。因此，鹦鹉热衣原体和幽门螺杆菌等病原体的感染与眼附属器MALT淋巴瘤的发生发展可能存在一定的相关性，有必要进行更加深入的研究。

　　二、眼眶肿瘤的功能磁共振诊断

　　磁共振波谱技术是研究物质和能量代谢的有效方法，它可有助于肿瘤的诊断和鉴别诊断，能够提供组织学分级、疗效评价、复发监测等重要信息，已逐步应用于颅脑、乳腺和前列腺等部位疾病的检查，成为功能影像学重要的组成部分。有研究通过对30例良性肿瘤和类肿瘤病变、10例恶性肿瘤和40例正常脑组织的磁共振波谱成像进行对照研究发现：肿瘤和正常脑组织的波谱有区别，表现在Lac、Ace的不同变化特征；恶性肿瘤和良性肿瘤的磁共振波谱波峰有明显差异，表现为：Cho峰增高，尤其是Cho/Cr比值的一致性增高，另外，Lac和Ace在恶性肿瘤增高明显，提示可作为区别肿瘤与非肿瘤的标志之一。

　　三、眼眶肿瘤的血管内治疗

　　眼眶血管性病变是眼眶常见病之一，手术损伤滋养血管或瘤体，容易引起严重的出血，手术难度极大。血管内栓塞治疗可以有效避免手术出血的风险，成为近年来的研究热点之一。国内几家医院均采取血管内栓塞治疗眼眶静脉曲张或静脉性血管瘤，手术入路包括经股静脉介入栓塞和经眼眶直接栓塞等，取得非常显著的疗效。另外，血管内栓塞作为手术的重要辅助手段，可以有效减少手术出血，保证手术的顺利进行。Mathur等通过颈动脉血管造影发现一例眶内成血管细胞瘤为颈内、外动脉双重供血，选择性栓塞滋养血管后，手术顺利摘除肿瘤。Matsuo等对一例结膜鳞状细胞癌眼眶侵犯患者进行手术治疗，在初次手术切开皮肤过程中出现大量出血而被迫中止。患者经过眼动脉栓塞治疗后，顺利进行了眼眶内容摘除联合游离血管皮瓣转移术。Naama等同样采取滋养血管选择性栓塞预处理后，成功地对一例蝶骨眶部间质软骨肉瘤进行了次全切除手术。

　　四、眼眶肿瘤的立体定向调强适形放疗

　　调强适形放疗是从立体定向适形放疗发展而来，必要条件是：(1)在照射野方向上，照射野的形状必须与病变立体投影一致；(2)每个射野内诸点的输出剂量率按要求与需要的方式进行调整。它代表着21世纪放射肿瘤学的发展方向，它能最大限度地把剂量集中在靶区内，更有效地杀灭肿瘤细胞，同时还能够使靶区周围的重要器官少受或免受照射，最大限度地保护正常组织，进而提高肿瘤局部控制率和改善患者生存质量。眼眶肿瘤的形态多不规则，邻近的危及器官众多、密集，而且与靶区的解剖关系错综复杂，头颈部体位固定简单可靠，器官无相对运动，因此，眼眶肿瘤是调强适形放疗的最佳适应症之一。Hein等对5例眼眶横纹肌肉瘤进行立体适形放疗和调强适形放疗对照研究，研究发现通过最佳的方案设计可以保证调强适形放疗的疗效最大化和毒副作用最小化，调强适形放疗是眼眶肿瘤放射治疗的最佳选择。

　　五、眼眶手术入路的革新

　　目前眼眶手术入路的发展存在两大趋势，一是美容，二是微创。

　　外侧开眶术是眼眶手术的经典术式，但存在明显的切口疤痕。近年来，为了既能获得充分的术野暴露，又尽可能减少可见疤痕，逐渐发展出多条切口。Nemet等设计了一个外侧三角皮瓣切口，采用上睑皮肤双重睑切口、外眦角皮肤切口，两个切口在外侧眼眶壁的外侧缘回合，建立一个基于外眦角的三角形皮肌瓣。这一切口可以充分暴露外侧和上外侧眼眶壁，并可以锯开外侧骨壁以暴露眶深部病变或进行眶外侧减压。同时，采用双重睑切口可以尽可能的减少皮肤疤痕。因此，外侧三角皮瓣切口可以获得充分的暴露和美容的效果。Moe等采用经结膜切口外侧开眶术，同样可以保持眼睑的正常结构，并能够获得从眶顶到眶底的超大范围术野暴露。

　　近年以来，眼眶肿瘤诊断技术突破性进展，多数病例术前可得到病理组织学判断。根据肿瘤的生物特性和病理组织结构，我国学者提出个性化外科治疗的概念，并付诸实践。对于不同肿瘤选择不同的治疗方法，手术进路和操作技术，提高了疗效，减少并发症。如我国眼眶肿瘤学科创始者宋国祥教授海绵状血管瘤采用结膜切口，钝分离，拖出法，可缩短手术时间，避免并发症，不遗留瘢痕。泪腺多形性腺瘤囊膜较薄，常被瘤细胞侵犯，甚至蔓延至囊膜表面，加之瘤细胞生存能力强，易移植，采用非接触法切除，可降低术后复发。静脉性血管瘤，特别是复发者，外放射性放射外科治疗，疗效显著，避免了眼眶手术。

　　1985年，Norris等首次应用内镜技术进行眼眶肿瘤的活组织检查，但足够可视化空间的要求很大程度上限制了眼眶内镜手术的发展。目前内镜技术主要应用于眼眶手术的辅助，包括眶顶部肿瘤的摘除和眼眶手术的视频教学两个方面。内镜辅助下眶顶部肿瘤的摘除手术可以避免去除额骨骨壁，同时，微创技术缩短了手术时间。另外，视频内窥镜提供了眼眶手术教学的一种辅助手术，价值不可估量。因此，眼眶内镜手术的优点包括：提高术野光强度；放大效应；极佳的可视化。另外，Miller等对影像导航系统辅助经鼻内窥镜摘除眼眶内侧孤立性纤维瘤进行了尝试，术后3周患者的视力和视野均恢复正常，随访2年无复发。因此，可以应用影像导航系统辅助经鼻内窥镜开展眶内侧肿瘤的摘除或活检手术。

　　六、展望

　　目前眼眶肿瘤的综合治疗还局限于手术、药物及放疗，而生物治疗如基因、细胞因子、抗体、肿瘤疫苗、细胞免疫及免疫放疗等有良好的发展前景，待进一步研究。近年来，国际上在肿瘤生物治疗方面的研究已经取得突破性进展，例如，Wegener肉芽肿的抗CD20单克隆抗体利妥昔单抗治疗，眼眶平滑肌瘤的促性腺激素释放激素类似物戈舍瑞林治疗，以及眼眶转移性黑色素瘤的疫苗治疗等。国内学者目前已经成功合成c-FLIP反义寡核苷酸和新型嵌合蛋白VEGI-CTT，均具有良好的抗肿瘤应用前景。相信，随着医学、生物学、材料学等领域的发展，眼眶肿瘤的综合治疗必将取得飞跃。